Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Данные об индивидуальном риске болезни. Одна из целей эпидемиологического исследования — получить данные об индивидуальном риске болезни, то есть вычислить вероятность того, что индивид, подвергающийся определенным факторам риска, в определенном промежутке времени заболеет определенной болезнью, и эта цель имеет большое практическое значение. Независимо от уровня дебатов вокруг причинных факторов при известных условиях возможно исключить факторы риска с помощью профилактических мероприятий (см. Холера).
Проверка гипотез о причинных отношениях между факторами окружающей среды и болезнью. Долгое время эпидемиология ограничивалась определением коррелятивных связей между разными переменными величинами и пренебрегала проверкой гипотез о возможных причинных связях. Зухманн считает (Suchmann, 1968), что главный вклад эпидемиологического исследования заключается в развитии и проверке гипотез, которые касаются специфических факторов, влияющих на распределение определенной болезни у определенной группы населения. Однако доказательство причинных отношений возможно только с помощью лонгитюдных исследований при контроле всех существенных, привходящих или промежуточных, переменных величин и при проверке альтернативных объяснений — лучше всего экспериментальным или квазиэкспериментальным путем.

3. Исследовательские методики

3.1. Дескриптивная, аналитическая, экспериментальная эпидемиология и психиатрическая экология

Дескриптивная эпидемиология исследует распределение болезни у определенного населения и в группах, которые можно отграничить географически, биологически и социологически; ее данные необходимы для планирования и оценки учреждений здравоохранения.
Цель аналитической эпидемиологии — руководствуясь гипотезами, определить, с чем связана болезнь и каковы ее детерминанты. В экспериментальном исследовании вскрывается связь с факторами риска, и возможность возникновения болезни редуцируется путем экспериментального снижения фактора риска. Экспериментальная эпидемиология в отличие от дескриптивной и аналитической не ограничивается одним только наблюдением и манипулирует факторами влияния (Pflanz, 1973).
Психиатрическая экология восходит к социологии города Чикагской школы. Первое классическое экологическое исследование «Mental Disorders in Urban Areas» («Психические расстройства в городах») было проведено в 1939 г. (Faris & Dunham, 1939). Цель психиатрической экологии — анализ соотношения между географически обусловленными переменными окружающей среды, так называемыми региональными признаками, и психиатрической заболеваемостью и ее распределением в регионах и у групп населения (Häfner, 1978).

3.2. Эпидемиологическая триада

Первоначально эпидемиология инфекционных болезней исходила из триады: хозяин — патогенный агент — окружающая среда. Под хозяином понимают индивида, пораженного какой-то болезнью, который имеет определенные генетические, биохимические, физиологические или психологические диспозиции и привносит их в экспозицию вдобавок к факторам риска, зависящим от окружающей среды. Патогенным агентом называют некую воздействующую на хозяина острую или хроническую перегрузку, которая бывает психической или социальной природы, а также может заключаться в соматическом патогенном факторе, наносящем вред организму. Окружающая среда — это актуальное социальное или физическое окружение, в котором хозяин поражается неким патогенным агентом. Чтобы бороться с инфекционными болезнями, можно воздействовать (Pflanz, 1973) на хозяина (повышение резистентности хозяина путем активной или пассивной иммунизации), на патогенного агента (например, антисептическими средствами) и на факторы окружающей среды (например, посредством санитарных мероприятий в окружающей среде препятствовать распространению агента и контакту между агентом и хозяином). Модель эпидемиологической триады, предложенную Робертом Кохом, можно применить и к неинфекционным болезням, как наглядно показал Качниг (Katschnig, 1980) для Life—Event-исследования (исследования изменяющих жизнь событий). Так как патогенный агент согласно этой модели действует только во взаимосвязи с другими факторами, в практическом Life—Event-исследовании представляется необходимым учитывать вид и интенсивность изменяющих жизнь событий, действующих извне («патогенный агент»), отдельно от «переменных величин хозяина и окружения», которые действуют модифицирующим образом — как протективные факторы или как вредные факторы.

3.3. Эпидемиологические измеряемые переменные

3.3.1. Количественные характеристики болезни

Болезненность (prevalence) — наиболее часто используемая количественная характеристика болезни. Под болезненностью понимают все число всех случаев болезни, которые имеются в определенной популяции в определенный момент времени или в течение какого-то периода времени. Данные о болезненности можно привлекать для проверки этиологических гипотез лишь при особых условиях, потому что они детерминированы не только риском заболевания, но и продолжительностью болезни и предполагаемой продолжительностью жизни.
Под заболеваемостью (incidence) понимают частоту возникновения новых случаев болезни за определенный промежуток времени (например, за один год) независимо от того, болен ли еще человек к концу этого периода или нет. Определяют это, как правило, с помощью лонгитюдного исследования, которое охватывает по меньшей мере два временных среза. Показатель заболеваемости вычисляется как частное от деления числа заболевших в данном временном интервале на число лиц, которые не страдали соответствующей болезнью до и во время первого среза.
Показатели болезненности и заболеваемости учитываются, во-первых, применительно к лечебным учреждениям; тогда говорят о показателях задействованности (административная болезненность или заболеваемость), а во-вторых — применительно к населению как таковому в рамках полевого исследования (истинная болезненность или заболеваемость). Различие между обеими характеристиками заболеваемости зависит от таких факторов, как вид и тяжесть заболевания и объем предлагаемого обеспечения; а также от платы за лечение (если система здравоохранения такова, что больной сам должен оплачивать свое лечение), доступности терапевтических учреждений и «больного поведения», то есть восприятия, оценки и реакции на симптомы болезни.
Под относительным риском понимают соотношение частоты болезни в группе населения с каким-то фактором риска по сравнению с группой населения без этого фактора риска. Относительный риск, таким образом, показывает, во сколько раз чаще или реже определенное заболевание наступает у подвергающихся риску лиц по сравнению с теми, у кого этот фактор риска отсутствует.

3.3.2. Зависимые переменные

Дефиниция случая. Можно выделить два методических подхода к переменным величинам психического заболевания: измерительный берет за единицы анализа признаки или симптомы и, предполагая градуальные различия, исследует их выраженность и частоту. Полученные значения, например тревожности и депрессивности, потом можно на основании эмпирических и теоретических рассуждений отнести к определенным синдромам. Категориальный подход предполагает, соответственно медицинской традиции, категориальные различия между «случаями» и «не-случаями» и анализирует соответствующую частоту случаев (Häfner & Veiel, 1986).
В самом общем смысле «случай» обозначает такого индивида, который по причине какой-то болезни нуждается в помощи или как раз получает помощь, в отличие от здоровых или легкобольных, которые могут обойтись без помощи. Точное определение случая является необходимой предпосылкой в эпидемиологическом исследовании, чтобы суметь сравнить показатели болезни и проверить гипотезы о причинах и течении заболеваний. Дефиниция случая должна быть адекватна соответствующему исследованию. Так, было бы проблематично констатировать соматическое заболевание на основании таких патологических изменений, которые могут быть объективно зафиксированы только post mortem или не выявляются вообще. Точно так же и при сборе психиатрических данных дефиниция случая должна опираться на феномены, которые можно наблюдать, а не основываться на патогенетических предположениях, которые нельзя объективировать (вроде «бессознательных» конфликтов). Далее дефиниция должна быть настолько точной, чтобы исследователю было ясно, какие признаки должны присутствовать, а какие отсутствовать, чтобы можно было идентифицировать случай позитивно или негативно. Наконец, для категоризации «случай» обычно вводятся искусственные границы или пороги, так как нередко болезнь и здоровье плавно переходят одно в другое (Häfner, 1989). Вдобавок к диагностическим критериям следует принимать во внимание и другие параметры, зависимые от целей сбора информации в рамках многоосевой классификации, такие как потребность в лечении, степень тяжести, течение и длительность заболевания, этиологические факторы, а также ограничения функций в различных сферах жизни. Многоосевые подходы, разработанные в рамках DSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10, — важный инструментарий в клиническом и эпидемиологическом исследованиях (Stieglitz & Freyberger, 1996).