Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Когнитивные модели: историческая перспектива

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений.
1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.
2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.
3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.
4. Мысли и образы образуют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.
5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.
6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.
7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем «Руководстве»: «Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах». Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.
Фрейд (1900/1953) первоначально тоже считал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательные идеи. Альфред Адлер в своей работе «Индивидуальная психология» подчеркивал, что для того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям. По Адлеру, терапия — это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер (1931/1958) писал:
«Мы не страдаем от душевных потрясений — так называемых травм, а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Мы самоопределяемы тем значением, какое мы придаем случившемуся с нами; и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт в основу своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации.»
Многие другие авторы, вышедшие из школы психоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесли вклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится в работе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер (Alexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Saul, 1947) и Салливан (Sullivan, 1953).
Философский акцент на сознательном субъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это «феноменологическое движение» оказало существенное влияние на развитие современной психологии и психотерапии. Примерами применения феноменологического подхода к специфическим патологическим состояниям служат работы Ясперса (Jaspers, 1913/1968), Бинсвангера (Binswanger, 1944-45/1958) и Строса (Straus, 1966). Не менее очевидную роль в формировании когнитивной психотерапии сыграли психологи, изучавшие развитие интеллекта у детей, в частности Пиаже (Piaget, 1947/1950, 1932/1960).
В последнее время и представители поведенческого подхода признали важность когнитивных образований в регуляции деятельности человека. Бауэре (Bowers, 1973) отстаивал интерактивную модель субъектно-средовых отношений и выступал против «ситуационизма» классической бихевиоральной школы. Растущий интерес к реструктурированию когнитивных образований, модифицированию когнитивных процессов отражен в работе Арнольда Лазаруса (1972), который заявляет: «Основная масса психотерапевтических усилий сейчас сосредоточена на корректировке неправильных представлений пациента». Последняя, утверждает Лазарус, может как предшествовать поведенческим изменениям поведения, так и следовать за ними.
Все большее число американских психотерапевтов пишет о том, каким образом терапевт может проводить систематическую модификацию мышления и восприятия в ходе психотерапии. Основываясь на собственной теории личностных конструктов, Келли (Kelly, 1955) предлагает направить терапию на изменение осознаваемых повседневных переживаний пациента. Если в традиционной терапии, где роли жестко разделены, пациенту предлагается исходить из представлений, не совпадающих с его повседневными переживаниями, восприятием мира и самого себя, то, принимая на себя роль терапевта, пациент оказывается наедине с собственными представлениями о самом себе и своих отношениях с людьми. Келли называет эти представления «личностными конструктами».
Берн (Berne, 1961, 1964) и Франк (Frank, 1961) пополнили терапию, направленную на изменение текущего сознательного опыта или когнитивных образований пациента, рядом новых методов и концепций.
Работы Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1971, 1973) стали мощным стимулом в развитии когнитивно-поведенческих форм терапии. Эллис считает, что связующим звеном между средовым, или активирующим событием (АС) и эмоциональными последствиями (ЭП) является убеждение (У). Его рационально-эмотивная психотерапия нацелена на то, чтобы заставить пациента в полной мере осознать свои иррациональные убеждения и пагубные эмоциональные последствия этих убеждений. Рационально-эмотивная терапия ставит своей задачей модификацию базовых иррациональных убеждений. Возможность применения других техник для ознакомления пациента с его убеждениями и их последующей модификации продемонстрирована в работе Молтсби (Maultsby, 1975).
Недавние исследования представителей поведенческой школы (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried, Davison, 1976; Kazdin, Wilson, 1978) предоставили еще более прочные эмпирические и теоретические основания для развития терапии в этом направлении.
Когнитивная терапия депрессий состоит из ряда взаимосвязанных техник, прошедших суровую клиническую проверку в работе с депрессивными пациентами. Эти техники применяются в рамках теории, объясняющей психологическую структуру депрессии (Beck, 1976). Как говорилось выше, использование техник когнитивной терапии невозможно без понимания когнитивной модели депрессии.

Когнитивная модель депрессии

Когнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретической модели и формулирование принципов когнитивной терапии.
Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).

Концепция когнитивной триады

Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.
Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.