Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II

Фиксировать мимолетную тягу. Специалист может объяснить пациенту, что во многих случаях эпизоды тяги носят мимолетный и краткосрочный характер. На основании самоотчетов пациентов, практикующих самонаблюдение, можно удивить, что эпизоды их тяги, во многих случаях, носят преходящий характер, зачастую навеянный случайными ассоциациями. Как правило, не получив предварительной соответствующей инструкции от специалиста пациенты такие эпизоды даже не считают за «тягу» и самостоятельно их не фиксируют. Многие зависимые используют такие методы самозащиты, как отрицание, оправдание, перекладывание ответственности и приуменьшение важности проблемы (Фридман, 1998). Отрицание делает вид, что угрозы здесь нет, благодаря отрицанию тяги зависимый избегает осознания и тем самым уменьшает свою тревогу. Минимизация – совладание путём неосознанного приуменьшения тревожащего аспекта ситуации или объекта. Минимизация действует по механизму смещения, отдаляя угрожающие элементы действительности. В речи (минимизация) находит отражение закономерность, согласно которой удалённые предметы выглядят мелкими. Проявляется словами «немного», «чуть» и уменьшительными суффиксами имён существительных. Сутью техники является стимулирование рефлексии, избегание минимизации, через направленное наблюдение и фиксация результатов в специальной таблице. В качестве метафоры специалист может предложить игру «Охота за тягой», в которой тяга представляется как некий хитрый и мобильный зверь, умеющий быстро скрываться и заметать следы. Данная техника является экстренализующей, пациенту следует фиксировать самые слабые побуждения выпить, связанные с секундными ассоциациями. Тяга в этом упражнении предстает как нечто внешнее по отношению к пациенту. Данная таблица похожа на таблицу, используемую для анализа триггеров, однако в ней есть небольшое отличие, отсутствует графа «Как мне удалось справиться с тягой», так как она предназначена для фиксации мимолетной тяги. В этом случае мимолетная тяга проходит сама и не требует от субъекта совершения каких-либо действий для ее преодоления. Подобный подход может помочь обойти сопротивление, и особенно применим в тех случаях, когда пациент убежден, что у него «тяги нет».

На практике во многих случаях честное выполнение этого задания приводит к тому, что пациент отрицающий тягу, на личном опыте приходит к открытию того, что «тяга есть». Это понимание расширяет использование других техник и методов психокоррекции. Зачастую некоторые пациенты, задним числом просматривая прошлые эпизоды попыток бросить пить или сократить потребление, убеждаются что «тяга все-таки была».
Принятие ответственности. На практике этот подход является противоположным экстернализации и может быть использован в некоторых случаях. Специалисту следует научить пациента, как использовать «язык ответственности» при описании своих состояний и разговоре о тяге. Следует быть внимательным к речи пациента и обращать внимание не только на то, что говорит пациент, но и на то, как он говорит. Необходимо проинструктировать пациента, что значит брать на себя ответственность за свои мысли, действия и чувства, включая желание выпить. Например, можно обращать внимание на то, как пациент избегает ответственности за свое состояние: «У меня возникла тяга». В этой конструкции тяга выступает как нечто независимое от пациента. Можно попросить пациента переформулировать, например, «я спровоцировал появление у себя тяги» и спросить, что он теперь чувствует. Следует проинструктировать пациента, чтобы он преимущественно говорил о себе и про себя (а не о своем окружении). Например: «во дворе все пьют» можно перевести как «я выбираю видеть выпивающих людей». Нужно обращать внимание на то, чтобы пациент, говоря о себе, использовал местоимение «я» а не «ты». Например, «ты чувствуешь тягу» можно переформулировать «я чувствую тягу». «Ты идешь за хлебом и видишь спиртное» можно переформулировать в «я смотрю на спиртное». Пациенту следует научиться говорить о себе в единственном числе (а не «мы», «нам» и т.д.), чтобы личная ответственность не размывалась через ассоциацию с группой. Например, «нам свойственно...» можно переформулировать в «мне свойственно...». Ко всему прочему разумно избегать таких конструкций «правоты» и «долга», таких как «я должен не пить», «мне следует воздерживаться» и заменять на: «я не буду пить», «я хочу жить трезвым», «я решил остановиться». Специалисту нужно обращать внимание на двусмысленности, связанные с такими речевыми конструкциями как: «если», «да, но», «с другой стороны». Например, «я хочу бросить пить, но...».
Стимулирование пациента на поиск методов борьбы с тягой. Значительная часть пациентов легкомысленно относятся к лечению, пассивно ожидая, что проблема с алкоголем решится сама по себе. Специалист в рамках подхода усиливающего мотивацию, может спросить пациента о том, какая сумма денег, значима для него, обладание которой могло бы изменить его жизнь. Получив ответ, специалист может задать следующий вопрос: Предположим, кто-либо решил выплатить вам эту сумму (назвать какую), но лишь при условии, что вы бросите пить на один год (варианты: 6 месяцев, 3, 5, 10 лет, до конца жизни и т.д.). Какие шаги вы бы предприняли, чтобы отказаться от выпивки, и таким образом, получить деньги? Какие способы борьбы с тягой вы бы начали использовать? Дополнительно специалист может уточнять: «Насколько, по-вашему, эффективным будет этот метод? А вы сами в это верите? Насколько это реалистично, по-вашему? А если вас будут уговаривать выпить, что вы будете делать? А как вы будете бороться со скукой?» и т.д. Целью этого подхода является оценка текущей мотивации, допущение возможности отказа от выпивки и своеобразная «репетиция трезвости». Другой целью является стимулирование фантазии пациентов, поиск, рассмотрение и оценка методов сопротивления тяги и искушения вернуться к употреблению алкоголя. Важным является то, что пациент сам предлагает и оценивает эффективность шагов, направленных на то, чтобы достичь изменения.
Ограничение доступности алкоголя. Стратегия заключается в том, чтобы ставить барьеры на пути желания выпить и по возможности максимально физически ограничить доступ к искушению. Искусственное затруднение доступа, по крайней мере, уменьшает вероятность рецидива за счет того, что для реализации намерения выпить под влиянием тяги у пациента остается больше времени, чтобы подумать и изменить свое решение. Техника сводится к вопросу: «Какие действия вы множите предпринять, чтобы уменьшить доступность алкоголя?» Специалист может совместно с пациентом провести что-то вроде «мозгового штурма», чтобы проговорить все возможные варианты.
Откладывание выпивки «на потом». Участники групп Анонимных Алкоголиков рекомендуют своим членам придерживаться т.н. «суточного плана», то есть положить конец бесперспективным клятвам и зарокам, «бросить пить навсегда», вместо этого решив не пить только предстоящие 24 часа («Только сегодня»). «Если желание выпить оказывается действительно сильным, многие из нас разбивают сутки на более мелкие отрезки. Мы принимаем решение не пить, скажем, один час. Мы можем вынести временное неудобство воздержания всего лишь еще один час, потом еще час, еще и так далее» (Жить трезвыми, 2009). Специалист может ознакомить пациента с этой технологией, увещевая пациента не сдаваться и научиться «пережидать» свою тягу. Техника «откладывания влечения» отличается от практики принятия решения «выпить завтра», которую неосознанно используют некоторые пациенты в обстоятельствах, когда они хотят, но не могут позволить себе выпить. Сутью является именно откладывание, пережидание, без принятия решения обязательно выпить потом в качестве награды за вынужденное ожидание.
Анализ и обесценивание эпизодов провоцирующих тягу. Пациенты, зависимые от алкоголя, крайне амбивалентно относятся к выпивке и прошлым эпизодам своего пьянства. Приняв решение отказаться от спиртного на какое то время, многие из них в качестве аргументов для самого себя используют собственные истории (нарративы), которые поддерживают их актуальный выбор. Когда человек решает бросить пить, то набор историй состоит из избирательных воспоминаний, в которых употребление алкоголя и последствия выпивки предстают в крайне негативном свете. Однако у пациентов есть и другой набор историй – воспоминаний, в которых алкоголь и сопутствующее выпивке подкрепление (секс, компания, приключения, риск, впечатления, позитивное отношение к себе и др.) выглядит весьма привлекательно. Став на путь трезвости, некоторые пациенты гонят от себя подобные образы, так как они вступают в противоречие с их сегодняшним выбором в пользу воздержания. Они избирательно их забывают, вытесняя из памяти эпизоды т.н. «хороших пьянок». По прошествии времени и по мере воздержания, негативные воспоминания становятся менее актуальными. В пределе, многим пациентам даже с брутальными историями алкоголизации и потерь по причине злоупотребления спиртным начинает казаться, что они «почти и не пили» и, что «проблема не столь серьезна». Подобный ход мыслей может привести к потере осторожности и срыву. Напротив, хранящиеся в памяти «хорошие эпизоды» о прошлых выпивках становятся более актуальными. Именно воспоминание о таких состояниях, особенно на фоне ангедонии, провоцирует усиление тяги и отмену решения воздерживаться от употребления спиртного, в надежде повторить и вернуть «прекрасные моменты». Специалисту следует знать эту особенность и заранее позаботиться, проведя соответствующую работу с пациентом. Разумно объяснить пациенту, желающему измениться, об избирательной особенности памяти и влиянии воспоминаний на принятие решений. Когда пациент бросает пить, ему кажется, что в выпивке нет ничего хорошего, а когда пациент возвращается к употреблению алкоголя, ему кажется, что в выпивке есть только хорошие моменты. Противоположности должны рассматриваться вместе. Техника заключается в том, чтобы попросить пациента, мотивированного на изменение, написать список, состоящий как минимум из пяти эпизодов, в которых употребление алкоголя было, безусловно, положительным и оставило в памяти яркий чувственный след. Во многих случаях выясняется, что пациентам трудно вспомнить такие примеры, так как актуально они решили не пить, притом, что негативные эпизоды они вспоминают охотно. Тем не менее, в ряде случаев специалисту следует проявить настойчивость. Дальнейшая психокоррекционная работа заключается в том, чтобы внимательно проанализировать и рассмотреть эпизод во всей его целостности. На практике выясняется, что пациент ориентируется на «избранный факт» и на избранное ведущее чувство. Необходимо пересмотреть воспоминание пациента, чтобы «обесценить» эпизод, провоцирующий тягу к спиртному, посеять сомнение в привлекательности. Специалист может в рассказе пациента делать акцент на малейших признаках амбивалентного отношения. Целью является именно достижение амбивалентного отношения и появление сомнения в однозначной оценке воспоминания, как безусловно положительного.
Информировать пациента об эффекте «нарушения абстиненции». Под эффектом нарушения абстиненции понимается состояние, возникающее у пациента, принявшего решение не употреблять алкоголь, но нарушившего собственное обещание, выпив спиртное после периода воздержания. Данное состояние характеризуется выраженным когнитивным диссонансом, ощущением потери контроля, поражения, снижения самооценки и переживанием таких негативных аффектов, как вина и стыд (Larimer, 1999). Переживание таких чувств может привести к эскалации самопораженческих мыслей и к полномасштабному рецидиву зависимого поведения. Специалист просвещает пациента об эффекте «нарушения абстиненции», уточняет сталкивался ли он с подобным состоянием в прошлом, когда пытался бросить пить. Специалист разъясняет о когнитивной модели аддиктивного влечения, активизирующийся через мысли о том, что он не управляет ситуацией и обречен продолжать пить, так как он слабовольный или алкоголик. Специалист может спросить у пациента, какие выводы он сделал из этой ситуации, чему он научился и какую работу над ошибкой он провел. Задачей является модификация представлений пациента о срыве и восстановление чувства контроля: «срыв – это учебная ситуация». И «срыв – часть процесса выздоровления».
Техника подкрепления со стороны ближайшего окружения пациента. Вовлечение ближайшего окружения в рамках семейной и супружеской терапии очень важно. Задачей специалиста является не только просвещение, информирование и психокоррекция, но и обучение членов семьи технологиям заключения семейного и супружеского контракта с пациентом. Прояснение того, как лучше использовать подкрепляющие стимулы и ресурсы семьи в качестве поощрения за отказ от употребления алкоголя. Другой задачей является научение родственников технологии распознавания признаков скрытой тяги к алкоголю и обучения тому, как корректно предлагать свою помощь.
Итак, исходя из выше изложенного, мы можем заключить, что у специалиста может быть большой набор техник психокоррекции, основанный на разных теоретических подходах. Различный уровень мотивации пациентов и многофакторный характер аддиктивного влечения побуждает использовать в работе разные методы психотерапии. Творческий подход к работе с пациентами осуществляется через внедрение в практику новых технологий реабилитации, осуществляемых специалистами – врачами психиатрами-наркологами, врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами. Эти подходы должны побуждать к большей индивидуализации лечения, развитию сотрудничества с пациентами для осуществления их целей, отказу от идеализма, патерналистской традиции и морализаторства.
Annotation
The second part of the paper presents approaches to assessing of the motivation and the goal of the treatment of patients with alcohol addiction. Practical ways of work with addictive craving aimed to prevent relapse are described.
Keywords: alcohol addiction, craving, counseling, psycho-correction techniques, methods of psychotherapy.
Литература:
1. Автономов Д.А. «Принципы и перспективы амбулаторной реабилитационно-профилактической программы «Качество Жизни», направленной на сокращение потребления алкоголя». Доклад. Материалы юбилейной конференции «Проблемы развития психотерапии и медицинской психологии в Москве в условиях модернизации здравоохранения (к 20-летию создания городской психотерапевтической поликлиники № 223)» 23 ноября 2011 под редакцией профессора Ю.П. Бойко – М.: ООО «ИПЦ Маска», 2011. С. 350-367.
2. Анонимные алкоголики: Рассказ о том, как многие тысячи мужчин и женщин вылечились от алкоголизма / – Нью-Йорк: Alcoholics Anonymous World Services, Inc., 1989. – 184 с.
3. Гастфренд Д.Р., Гарбутт Дж.С., Петтинати Х.М., Форман Р.Ф. Снижение уровня потребления алкоголя как результат терапии алкогольной зависимости. // Вопросы наркологии. 2009 – №4. – С. 81-95.
4. Гринсон Р.Р. Техника и практика психоанализа. / Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2003. – 478 с. (Университетское образование).
5. Жить трезвыми: [методы сохранения трезвости, используемые членами Сообщества Анонимных Алкоголиков]: пер. с англ. – Москва: Сообщество Анонимных Алкоголиков, 2009 (Чебоксары). – IX, 166 с.
6. Клиническое руководство по психическим расстройствам./Под ред. Д. Барлоу 3-е изд.– СПб.: Питер, 2008.– 912 с.: ил.
7. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. (ред.) Наркология. Пер. с англ. – М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 1998. – 318 с., ил.
8. Larimer M.E., Palmer R.S., Marlatt G.A. «Relapse prevention: An overview of Marlatt's cognitive-behavioral model».// Alcohol Research & Health 23 (1999): 151-160.
9. Sanchez-Craig M., Annis H.M., Bornet A.R., MacDonald K.R. Random assignment to abstinence and controlled drinking: evaluation of a cognitive-behavioral program for problem drinkers. // J Consult Clin Psychol, 1984 Jun; 52(3):390-403.
10. Skorka-Brown J., Andrade J., May J. Playing «Tetris» reduces the strength, frequency and vividness of naturally occurring cravings. // Appetite, 2014, 76: 161-165.