Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Эпилептические припадки

Применение карбамазепина в качестве противосудорожного средства (табл. 4.8) подробно обсуждается в других публикациях. При лечении эпилепсии используется такой же режим приема и мониторинг побочных эффектов, как при лечении психических заболеваний.

Таблица 4.8. Применение карбамазепина при эпилепсии

Эффективен
Простые парциальные припадки
Сложные парциальные припадки
Большие эпилептические припадки
Смешанные припадки, включающие сложные парциальные, тонико-клонические или другие парциальные или генерализованные припадки
Неэффективен
Генерализованный абсанс

Применение

Подготовительная работа

Перед назначением карбамазепина необходимо изучить историю болезни и провести осмотр больного, уделяя особое внимание заболеваниям крови и печени. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и тесты, определяющие функцию печени и почек. У больных с гематологическими нарушениями при лечении карбамазепином имеется высокий риск развития тяжелой патологии крови. Таким больным требуется проводить дополнительные обследования. Больным с тяжелыми заболеваниями печени карбамазепин можно назначать только в крайнем случае. Начальная доза препарата должна быть в два-три раза ниже нормальной дозы. Изменять дозу следует через 5-7 дней.

Начало терапии

Больным старше 12 лет карбамазепин назначают по 200 мг один или два раза в сутки. Каждые 2-4 дня дозу увеличивают не более чем на 200 мг до появления терапевтического эффекта. При необходимости можно наращивать дозу быстрее. При лечении маниакальных состояний дозу можно увеличивать ежедневно на 200 мг до 800-1000 мг. При появлении побочных симптомов дозу следует увеличивать медленнее. При амбулаторном лечении более легких больных изменять дозу следует постепенно. При быстром увеличении дозы могут появиться тошнота и рвота или симптомы легкой неврологической интоксикации: сонливость, дискоординация, атаксия, замедленность движений или диплопия. При возникновении побочных эффектов дозу следует временно уменьшить, а после их исчезновения увеличивать более медленно. Как уже указывалось выше, терапевтическая концентрация карбамазепина при лечении биполярного расстройства не установлена. Некоторые врачи ориентируются на средний диапазон доз для лечения эпилепсии — 6-10 мкг/мл. Через 2-4 недели лечения концентрация в крови обычно падает вследствие аутоиндукции цитохромов P450 3А4, приводящей к усилению метаболизма карбамазепина. Когда это происходит, требуется увеличить дозу препарата. Для документирования клинических исследований или для установления эффективной для данного больного концентрации наибольшее значение имеет самый низкий в течение суток уровень препарата в крови. Поэтому пробы крови обычно берут перед первым утренним приемом препарата. Учитывая время полувыведения карбамазепина, определять его концентрацию следует не чаще чем через 5 дней после изменения дозировки. Как при биполярном расстройстве, так и при эпилепсии средняя поддерживающая доза составляет 1000 мг/сутки, однако диапазон доз, используемых в клинике, достаточно широк (200-1800 мг/сут). Дозы, рекомендуемые изготовителями, не превышают 1600 мг/сутки.

Сочетание с литием

Карбамазепин часто назначается биполярным больным, резистентным к литию и вальпроевой кислоте. Во многих случаях до назначения карбамазепина больной уже использует медикаментозное лечение, которое признано неэффективным. При маниакальных состояниях карбамазепин может либо заменять литий или вальпроевую кислоту, либо добавляться к первоначальному препарату. При добавлении карбамазепина к литию или вальпроевой кислоте (а также к нейролептикам, противопаркинсоническим препаратам или бензодиазепинам) возникает риск развития острой интоксикации ЦНС, проявляющейся, например, спутанностью сознания. Однако если тяжесть мании требует быстрого лечения, врач может добавить карбамазепин к существующему режиму терапии, поскольку некоторые больные реагируют только на комбинированное лечение. При улучшении состояния надо попытаться постепенно отменить литий или вальпроевую кислоту. У некоторых больных после этого может наступить ухудшение, что требует возобновления комбинированной терапии. При этом важно минимизировать дозу типичных антипсихотиков (например, использовать дозу, эквивалентную 8-10 мг галоперидола). Следует отменить или снизить дозировку дополнительных антихолинергических или седативных препаратов. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о психическом состоянии больного и при ухудшении состояния исключить лекарственное отравление.
Пожилым и больным с легкой формой мании карбамазепин лучше назначать вместо лития или вальпроевой кислоты, а не в качестве дополнительного препарата. При отсутствии эффекта можно добавить литий или вальпроевую кислоту. Если терапия карбамазепином эффективна, то для снижения риска поздней дискинезии после прекращения маниакального эпизода следует постепенно отменить нейролептики.

Применение в период беременности

Карбамазепин и другие противосудорожные препараты проходят через плаценту. Хорошо известны врожденные пороки, вызванные фенитоином (гидантоиновый синдром), а карбамазепин считался безопасным препаратом. Однако карбамазепин также обладает тератогенными эффектами. При проспективном исследовании 35 детей, которые подверглись действию карбамазепина in utero, было обнаружено, что у 11% имелись краниофациальные дефекты, у 26% — гипоплазия ногтевых фаланг и у 20% — задержка развития. Аналогичные аномалии развиваются при приеме фенитоина. Пока нет дальнейших разъяснений, следует избегать применения карбамазепина во время беременности. Концентрация карбамазепина в грудном молоке составляет примерно 60% от его концентрации в крови матери. Грудные дети становятся очень вялыми. У беременных все противосудорожные препараты, включая карбамазепин, удаляются быстрее, что приводит к снижению их концентрации в плазме крови.

Побочные эффекты и токсичность

Известно несколько серьезных побочных эффектов карбамазепина (например, гепатит, тяжелые заболевания крови, эксфолиативный дерматит), однако возникают они исключительно редко. В целом этот препарат переносится хорошо, и только 5% больных прекращают лечение из-за побочных эффектов. Этим он выгодно отличается от более старого противосудорожного препарата фенитоина. Наиболее распространенные побочные эффекты карбамазепина (табл. 4.9) — неврологические и желудочно-кишечные симптомы, возникающие при слишком быстром увеличении дозы или слишком высокой концентрации препарата в плазме крови. Этих побочных эффектов можно избежать, повышая дозировку медленно и используя минимальную эффективную дозу.

Неврологические побочные эффекты

Неврологические побочные эффекты возникают относительно часто и могут ограничивать терапевтически переносимую дозу препарата. Наиболее распространены такие эффекты, как сонливость, головокружение, атаксия, диплопия и нечеткость зрения. Если такие побочные эффекты возникают в начале терапии, то дозировку можно временно уменьшить, а затем увеличивать более медленно до достижения терапевтической дозы. Карбамазепин может также вызывать спутанность сознания. Риск данного побочного эффекта повышается, когда карбамазепин применяется в комбинации с нейролептиками или литием. К факторам риска относится также пожилой возраст или органическое поражение мозга. При отсутствии явных признаков спутанности сознания карбамазепин слабо влияет на память или другие когнитивные функции и в этом отношении превосходит фенитоин.

Таблица 4.9. Побочные и токсические эффекты карбамазепина

Распространенные побочные эффекты, зависящие от дозы
Головокружение
Атаксия
Заторможенность
Седация
Дизартрия
Диплопия
Тошнота и расстройство пищеварения
Небольшая обратимая лейкопения
Небольшое обратимое повышение показателей функциональных печеночных тестов
Менее распространенные побочные эффекты, зависящие от дозы
Тремор
Ухудшение памяти
Спутанность сознания (чаще в пожилом возрасте и при комбинации с литием или нейролептиками)
Замедление проводимости в сердце
Синдром избыточной секреции антидиуретического гормона
Идиосинкразическая токсичность
Высыпания (в том числе эксфолиативные)
Помутнение хрусталика
Гепатит
Болезни крови
Апластическая анемия
Лейкопения
Тромбоцитопения