Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Обычно пациенты приводят следующие «аргументы»: а) «бесполезно пытаться»; б) «я не умею»; в) «если я попробую и у меня не получится, я буду чувствовать себя еще хуже»; г) «я чувствую себя слишком усталым, чтобы заниматься чем-то»; д) «мне легче, когда я лежу».
Подобные объяснения кажутся пациенту убедительными; он даже на секунду не допускает, что они могут оказаться ложными или как минимум дисфункциональными. Позже, когда терапевт разработает программу деятельности, они вместе проверят валидность этих «обоснований».
Прежде чем приступать к реализации программы, терапевт должен выяснить и обсудить с пациентом коннотативное значение симптома. Иначе говоря, необходимо узнать, что означает для пациента его пассивность. Например, пациент, который целыми днями лежит в постели, нередко выглядит в своих собственных глазах и глазах окружающих «лентяем». Вовлекая пациента в деятельность, терапевт помогает пациенту повысить самооценку.
Поскольку депрессивные люди в силу прочно укоренившихся представлений о собственной недееспособности изо всех сил пытаются уклониться от повседневных дел и обязанностей, терапевт должен со всей возможной прямотой объяснить пациенту, что, идя на поводу у негативных установок и потакая своим регрессивным желаниям, он только ухудшает свое состояние.
При исследовании регрессивных идей и желаний пациента нужно воздерживаться от оценочных высказываний — в противном случае у пациента может сложиться впечатление, что терапевт ругает его, что неизбежно приведет к укреплению или усилению самообвинительных тенденций. Более того, терапевт обязан постоянно проверять, как истолковывает пациент его вопросы и комментарии, не обращает ли он их «против себя». Терапевт должен объяснить пациенту, что перед ними стоит общая задача — вычленить проблему и найти способ ее решения.
Следующим шагом в работе с симптомом пассивности является пробуждение интереса или любопытства у пациента и получение его согласия на участие хотя бы в одном несложном «проекте». Эта предварительная цель может быть достигнута посредством увлекательной, внятной и убедительной презентации проекта. Необходимо разъяснить пациенту значение конкретных процедур и подвести его к осознанию того, что единственной и гораздо менее болезненной альтернативой его плохому самочувствию является сотрудничество с терапевтом и попытка выполнения конкретного задания.
Конечная цель проекта состоит в том, чтобы научить пациента идентифицировать негативные мысли, посещающие его перед началом и в процессе деятельности. Поняв, сколь разрушительное воздействие оказывают эти мысли на поведение, пациент начнет подвергать их сомнению, а в последующем научится корректировать свое мышление.
Таким образом, терапевтическая программа предполагает следующие шаги: 1) терапевт предлагает пациенту принять участие в конкретном проекте; 2) в случае отказа выясняет причины нежелания; 3) просит пациента оценить степень обоснованности приведенных доводов (или негативных установок); 4) указывает на возможную несостоятельность этих доводов и объясняет, сколь пагубное воздействие оказывают негативные установки на самочувствие пациента; 5) пробуждает у пациента интерес к проекту; 6) ставит перед пациентом задачу проверить обоснованность негативных идей.
Следует иметь в виду, что пациент может не справиться с каким-то заданием. Поэтому нужно довести до сведения пациента, что важна сама попытка выполнения задания независимо от того, увенчается она успехом или обернется «провалом». В последнем случае можно поручить пациенту более простое задание.
Следующий пример иллюстрирует использование данной техники при лечении 48-летнего пациента с тяжелой депрессией.
Пациент был госпитализирован после попытки самоотравления угарным газом. Ранее он прошел курс лечения трициклическими антидепрессантами и затем восьмимесячный курс поддерживающей психотерапии. Пятикратное применение электросудорожной терапии не вызвало заметного улучшения в состоянии пациента (за исключением незначительного улучшения настроения в вечерние часы). Из наблюдений медперсонала терапевт узнал, что пациент в состоянии выполнять достаточно сложные задания, например мог иногда постирать свою одежду, однако большую часть дня просто сидел на диване в холле. Терапевт решил совместно с пациентом разработать программу занятий.
Терапевт. Насколько я знаю, большую часть времени вы проводите в холле. Это правда?
Пациент. Да. Мне спокойнее в тишине.
Т. Когда вы сидите там, какое у вас настроение?
П. Паршивое. Мне все время паршиво. Я хочу только одного — спрятаться куда-нибудь и умереть.
Т. Вам становится легче, когда вы просидите в холле два-три часа?
П. Нет. Все одно.
Т. Если я правильно понял, вы сидите там, надеясь получить облегчение, но это не приносит вам облегчения.
П. Да. Меня гложет скука. И еще, я все время чувствую раздражение.
Т. Вы не думали о том, чтобы найти себе какое-нибудь занятие? Я убежден, ваше настроение улучшится, если вы займетесь чем-нибудь.
П. Да чем тут заниматься?
Т. А если я составлю список возможных занятий, вы согласитесь попробовать?
П. Ну если вы думаете, что это поможет... Но честно говоря, мне кажется, вы понапрасну потеряете время. Мне ничего не интересно сейчас.
Т. Ну что ж, давайте проверим, действительно ли мои усилия окажутся напрасными. Я хочу посмотреть, что станет с вашим настроением, улучшится оно или ухудшится, когда вы испробуете какое-нибудь занятие... посмотреть, что станет с вашей скукой и раздражением. Что касается отсутствия интересов, то я просто попрошу вас вспомнить ваши прошлые интересы. Вы попробуете заняться тем, что раньше доставляло вам удовольствие, и мы посмотрим, как у вас получится.
Терапевт перечислил пациенту, чем он мог бы занять себя в больнице. Пациент отверг все предложенные занятия, опять сославшись на отсутствие интереса. Однако терапевт вновь разграничил две цели — заниматься чем-то интересным и заниматься чем-то, чтобы поломать сложившийся паттерн пассивности.
Терапевт. В какое время вы обычно решаете отправиться в холл и сесть на диван?
Пациент. Сразу после завтрака.
Т. Хорошо, значит, именно на этом времени нам нужно сконцентрироваться сейчас. Выберите дело, которым вы могли бы заняться сразу после завтрака.
П. Ну только не физкультура... Мне станет плохо, если буду делать зарядку после завтрака.
Т. Может быть, какие-нибудь умственные занятия? А физические упражнения, если не возражаете, мы запланируем на более позднее время.
П. Можно послушать радио.
Т. Это было бы неплохо, если бы программа смогла отвлечь вас от мрачных мыслей. Но я бы вам посоветовал выбрать такое занятие, которое уведет вас из холла.
П. Можно сходить на трудотерапию, но я там быстро начинаю скучать.
Т. Прекрасная мысль. На трудотерапии вы могли бы смастерить что-нибудь нужное для себя. У вас есть какие-нибудь идеи на этот счет?
П. Я мог бы сделать ремень для сына.
Т. Хорошо. А потом мы обсудим, что вызывает у вас скуку и раздражение. Вы помните, о чем вы думаете, когда вам становится скучно или когда вы испытываете раздражение?
П. Не знаю.
Т. Ну так давайте выясним это. Во-первых, занесем в ваше расписание посещение трудотерапии. Во-вторых, перед вами будет стоять задача отмечать мысли, которые крутятся у вас в голове, когда вам становится скучно. Как только почувствуете скуку или раздражение, постарайтесь «поймать» свой мысли и запишите их. После трудотерапии можно заняться чем-то другим, например физическими упражнениями, а потом послушать радио. (Терапевт вносит эти занятия в расписание.) Опять же, если вам станет скучно, прислушайтесь к своим мыслям и запишите их... Ну как вам нравится такой план?
П. Я, конечно, попробую, но мне все равно кажется, что вы напрасно тратите на меня ваше время.