Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Пациентка. Теперь, когда я знаю, что человек может контролировать свои мысли, я чувствую себя настоящей тупицей. Мне не удается справиться с депрессией.
Терапевт. Вам еще многому предстоит научиться, прежде чем вы сможете управлять своим состоянием. До терапии вы ничего не знали о способах контроля над мышлением, и поэтому не стоит критиковать себя за то, что у вас развилась депрессия.
П. Но я, должно быть, действительно слишком глупа, что не смогла додуматься до этого сама.
Т. Не кажется ли вам, что вы слишком часто ругаете себя за «глупость»?
П. Но это на самом деле так. Я никогда не отличалась сообразительностью. В школе, например, я была последней в классе по математике.
Т. Возможно, я бы понял вас, если бы вы ругали себя за неуспеваемость по математике, хотя и тут самокритика — не лучший помощник. Но ведь вы критикуете себя всякий раз, когда беретесь за что-то новое. Хотите, я покажу, как самокритика мешает вам?
П. Покажите.
Т. Давайте разыграем сценку. Я знаю, что вы хорошо плаваете. Поэтому представьте себя в роли инструктора по плаванию. Я буду учеником, и вам нужно научить меня плавать. Итак, давайте, учите меня.
П. Хорошо. Самое важное — научиться расслабляться в воде.
Т. Ну я слишком глуп, чтобы научиться этому. В школе я был отстающим учеником.
П. Это не страшно. Вам нужно только попробовать, а я буду инструктировать вас.
Т. Я буду выглядеть глупо в воде.
П. Но вы должны войти в воду, если хотите научиться плавать.
Т. Я обязательно сделаю что-нибудь не так и опозорю вас. Со мной так всегда.
П. Ну знаете! Вы разочаровываете меня!
Т. Почему? Вы думаете, я не смогу научиться плавать? Вы считаете меня тупицей?
П. Нет, это вы считаете себя тупицей. А я даже ни разу не видела вас в воде. (Смеется.)
Другая стратегия работы с самокритикой — это обучение пациента рациональным ответам на свои негативные мысли. Перед пациентом ставится следующая задача: всякий раз, когда он начинает мысленно осуждать или ругать себя за что-то, он должен проверить, на каких фактах основаны его выводы о собственной «плохости», и найти более рациональное объяснение фактам. Здесь помогает техника регистрации дисфункциональных мыслей, описанная в главе 8. Следующий случай из практики позволяет проиллюстрировать применение данной техники.
Депрессивная пациентка считала себя плохой женой и матерью. Это базовое убеждение проявлялось в том, как она оценивала качество выполнения ею домашних обязанностей. Всякий раз, подавая обед семье, она говорила: «Надеюсь, это съедобно. Если нет, я приготовлю что-нибудь другое». Систематически обесценивая результаты своего труда, женщина все больше утверждалась в представлении, что она «никудышная» хозяйка, и поскольку семья и дом были для нее превыше всего, она была крайне низкого мнения о себе как о личности. Муж и дети хотя и привыкли к ее самокритичным высказываниям, при всяком удобном случае старались подбодрить и похвалить ее, однако женщина не верила их похвалам.
Пациентка выделила два аспекта свой самокритики, имеющих автоматический характер. Во-первых, за какое бы дело она ни бралась, ей всегда представлялось разочарованное лицо мужа. В результате она пребывала в постоянной тревоге и была убеждена, что муж уже не ждет от нее ничего хорошего («Разве можно ждать чего-то от такой неумехи»). Во-вторых, при общении с мужем и старшими детьми она автоматически озвучивала свои самокритичные мысли, как будто стремясь опередить близких, чтобы критика прозвучала не из их, а из ее собственных уст. И мало того, она ругала себя за эту оборонительную позицию.
Чтобы решить проблему пациентки, терапевт счел необходимым исследовать значение ее самокритичных высказываний. Первым делом была предпринята попытка объективного анализа негативных мыслей посредством их регистрации и последующего обсуждения фактов, которые могли бы опровергнуть убежденность пациентки в том, что она «не справляется с домашними обязанностями». Женщина вспомнила, например, что гости частенько хвалили ее выпечку. Тщательный анализ фактов позволил пациентке понять, что ее самоосуждение возникает в результате того, что она придает чрезмерно большое значение мелким ошибкам (например, однажды она положила слишком много красителя в глазурь для торта, и хотя краситель не имел вкуса, она решила, что торт «несъедобен»).
Следующим шагом был поиск альтернативных реакций на самоосуждающие мысли. Терапевт попросил пациентку припомнить, что именно она хочет сообщить близким, когда принимается критиковать себя. Пациентка призналась, что на самом деле она, возможно, хочет сказать «Как вы относитесь к моим стараниям?» и/или «Обратите внимание на то, что я делаю». Для проработки этой ситуации было решено использовать метод ролевой игры. Согласно инструкции, пациентке дозволялись любые высказывания, кроме самокритичных. В ситуации семейного обеда пациентка обратилась к терапевту, игравшему роль мужа, с такими словами: «Я испекла твой любимый торт. Я немного переборщила с красителем, но это не страшно — вкус от этого не пострадает». Высказавшись в таком духе, пациентка неожиданно расстроилась и заявила: «Ему наплевать на торт. На самом деле он, скорее всего, недоумевает, что происходит с его женой и почему она никак не может выкарабкаться из депрессии». Пациентка сумела преодолеть эту мысль и сказала: «Надеюсь, тебе понравится торт, хотя он и не идеальный».

Абсолютистское мышление

Как уже говорилось в главе 1, нарушения мышления при депрессии могут быть поняты в контексте противопоставления примитивного и зрелого способов структурирования реальности. Депрессивные пациенты склонны к чрезмерно обобщенным, категориальным суждениям. Значения и смыслы, представленные в потоке их сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося друг с другом, а не с абсолютными стандартами.
Существует несколько способов модификации депрессивного мышления.
Поиск положительных моментов в неудаче. Для депрессивных людей типичной является оценка событий по принципу «все или ничего». Любое мало-мальски неблагоприятное событие символизирует для них утрату. На самом же деле даже отрицательное событие может содержать в себе положительные моменты. Пациентка, начавшая было выбираться из депрессии, вновь впала в уныние после того, как поговорила со своим начальником о повышении жалованья и получила отказ. Терапевт спросил пациентку, не находит ли она чего-нибудь позитивного в этом событии. Первой реакцией пациентки было «нет», она сказала, что отказ начальника означает, что она «потерпела полное фиаско». Терапевт попросил женщину не торопиться с ответом и в качестве домашнего задания велел перечислить гипотетические выгоды от данной ситуации. На очередной сессии пациентка представила терапевту следующий список.
1. Я впервые в жизни осмелилась затеять такой разговор, так что в следующий раз мне, наверное, будет легче. Надеюсь, когда-нибудь я научусь отстаивать свои интересы.
2. Начальник был очень любезен со мной, и я теперь не боюсь обратиться к нему с просьбой.
3. Если подумать, то он ведь не отказал мне окончательно. Он просто сказал, что пока рано говорить об этом, и предложил отложить разговор на несколько месяцев. Так что нынешний разговор можно считать шагом вперед.