Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

4.6. Уровень сексуальных отношений

Сексуальное поведение является естественной функцией человека и управляется в основном рефлекторными реакциями организма. Однако эта естественная сексуальная функция может быть нарушена или заторможена из-за воздействия многочисленных факторов, имеющих физиологическую, психическую, межличностную, культурную или просто ситуативную природу. Поскольку установлено, что в основе сексуальных реакций лежат биологические процессы, то при лечении сексуальных расстройств речь идет в меньшей степени о научении желательным реакциям, а скорее о распознании и устранении ограничений и блокировок, мешающих самостоятельному развитию естественного поведения. На индивидуальном уровне это проявляется прежде всего как страх оказаться несостоятельным в сексуальном плане, чувство вины, ценностные представления, страх перед потерей контроля, чрезмерные ожидания и чувство неполноценности. На уровне супружеских отношений — это взаимные обвинения, глубокое непонимание на основе недостаточного общения и отсутствие знаний о сексуальных особенностях противоположного пола. На культуральном уровне можно назвать социальные нормы, мифы и чувство стыда, основанное на моральных представлениях окружающего общества (см. об этом также Barbach, 1982; Zilbergeld, 1968).
Лечение сексуальных расстройств можно проводить как в индивидуальном порядке, так и парами. Если есть постоянные отношения, то работа с парой предпочтительнее индивидуального похода, даже если кажется, будто причиной сексуальных проблем является один из партнеров. Это основывается на предпосылке, что в интимных отношениях не существует непричастных партнеров, но, напротив, оба партнера ответственны за их состояние.
Современные авторы (Masters, Johnson & Kolodny, 1993) понимают под терапией сексуальных расстройств психотерапию с образовательными, тренировочными и коммуникативными компонентами. Чтобы выяснить степень влияния психических нарушений на сексуальную жизнь супружеской пары, большая часть времени терапевтического сеанса отводится на переработку фрустрации и гнева в отношениях, а также на выяснение значения вышеназванных сдерживающих факторов и блокировок. Помимо этого, партнеры побуждаются к обмену в разговоре полученным во время тренировок опытом, что особенно важно, если супружеская пара проявляет избыточную сдержанность в общении на интимные темы.
Основной техникой терапии сексуальных расстройств является техника концентрации на чувствах и ощущениях (Gefühlskonzentration, Sensate Focus), которая варьируются в зависимости от конкретного расстройства. В начале лечения супружеской паре, как правило, рекомендуется избегать прямых сексуальных контактов и генитальных прикосновений. При выполнении этих инструкций должны быть ликвидированы ориентация на успех и страх перед своей несостоятельностью. Затем супружеской паре предписываются поэтапные тренировки, которые они проводят дома между сеансами. Они нацелены на то, чтобы расширить спектр предварительных ласк и снять фиксацию на оргазм (см. главу 22). Для некоторых расстройств дополнительно применяются специфические техники:
Нарушение эрекции. В первую очередь здесь необходимо уменьшить «давление обязательного успеха», обучив партнеров сексуальным играм, не ориентированным на достижение какой-либо цели. При этом целесообразны вышеназванные упражнения. Дополнительно можно дать инструкцию партнерше о мастурбации с целью неоднократного возникновения и прекращения эрекции. Так как мужчина находится в пассивной роли, то он может изменить свой взгляд на этот процесс как на естественный и функционирующий без его непосредственного участия.
Преждевременная эякуляция. Одна техника при лечении преждевременного извержения семени заключается в том, что женщина почти до самой эякуляции руками стимулирует пенис партнера и затем тотчас прекращает стимуляцию. Когда сильное желание эякуляции проходит, стимуляция продолжается. Этот цикл возбуждения—прекращения повторяется многократно и после продолжительной задержки заканчивается эякуляцией. Это упражнение можно распространить и на половые сношения, когда мужчина находится снизу, а женщина, сидя на нем, активно управляет стимуляцией коитуса.
В качестве другого метода контроля над эякуляцией хорошо себя зарекомендовала «техника зажима». Во время стимуляции коитуса женщина через определенные промежутки времени надавливает руками на основание (корень) пениса или под его головкой, чтобы предотвратить эякуляцию.
Расстройства оргазма, а именно его задержка или отсутствие, у женщин (раньше это называлось аноргазмией) наблюдаются чаще, чем у мужчин (ejaculatio retardata). Барбах (Barbach, 1982) говорил в этой связи о «преоргазмичных» («präorgasmischen») женщинах, так как 93% участниц его тренинга впоследствии приобрели способность испытывать оргазм. Пятинедельный курс лечения представляет собой комбинацию групповых дискуссий, получение физиологической информации о женской анатомии и сексуальности, домашние задания и занятия по индивидуальной программе. В состав домашних заданий входят исследования собственного тела, основательное знание его особенностей, тренинг мышц таза, развитие сексуальных фантазий и поэтапная мастурбация. Если позднее привлекается и партнер, то это облегчает переход к половым сношениям, при этом стимуляция руками мужчины или женщины сохранится в качестве «моста».
Вагинизм: предотвращение рефлекторного напряжения влагалищных мышц (перед введением пениса) начинается с тренинга напряжения и расслабления этой области. В дальнейшем женщине рекомендуют воспользоваться набором расширителей с увеличивающимися размерами, осторожно вводимыми с применением смазочных средств и используемыми при ежедневных занятиях. Для перехода к половым сношениям важно, чтобы жена сначала сама вводила во влагалище пенис мужа, чтобы почувствовать, как она сама управляет этим процессом.

4.7. Уровень супружеских отношений

Здесь в центре внимания находится не столько индивид, сколько отношения партнеров друг к другу. Существует мнение, что на уровне системы — т. е. на уровне супружеских и семейных отношений — есть регулирующие факторы, которые хотя и находятся в согласии с диспозицией и интенцией индивидов, но не полностью определяются ими. В естественных науках существует множество моделей. При этом логика рассуждений соответствует попперовскому эмерджентному принципу (Popper & Eccles, 1977), утверждающему, что, например, в химии возникают реакции, которые хотя и соответствуют физической структуре атома, но не могут быть спрогнозированы исходя из нее во всех деталях. То же справедливо и для биологических явлений, так как некоторые факты эволюционного развития не могут быть объяснены исходя только из биохимии. Экстраполируя этот принцип на психические реакции, например, можно объяснить феномен так называемого свободного решения. Так, две сами по себе стабильные личности могут вступить в отношения с невротическим распределением ролей по типу негласного соглашения (Willi, 1975) (см. прим. 41.2.2).

Примечание 41.2.2. Негласное соглашение (Willi, 1975)
Сорокапятилетний мужчина часто страдал по выходным от депрессии. В результате анамнеза было выявлено, что он никогда не знал своего отца (он был убит на войне еще до его рождения) и его мать поместила его на первые четыре года в детский дом, так как сама была в это время психически больна. С детских лет неудовлетворенная потребность в заботливых и надежных значимых людях в последующие годы компенсировалась за счет необычно любящей и заботливой жены. Между супругами установились гармоничные отношения, в которых никогда не было открытых ссор и которые последние 20 лет не сопровождались сексуальными отношениями. Соглашение заключается в том, что жена взяла на себя роль добросовестно заботящейся и надежной матери, а муж — роль послушного мальчика. Возникшая у мужа неудовлетворенность отношениями выражалась в депрессивном настроении и в физическом симптоме «тяжести в ногах», который делал его неспособным к длительной ходьбе и, таким образом, символически препятствовал тому, чтобы хоть ненадолго покинуть партнершу, — привязанность, аналогичная привязанности ребенка из детского дома.
---

Согласно Сейджеру (Sager, 1976), между партнерами возникла привязанность по типу «родитель—ребенок» с имплицитным договором о неагрессивном и заботливом обращении друг с другом, а также с ожиданиями, что они будут жить только друг для друга и никогда один другого не покинет. В качестве интервенции в этом случае рекомендуются мероприятия, позволяющие осознать эти ожидания и заключить новое соглашение. Для этого можно предложить кратковременный тренинг для укрепления уверенности, что и впредь отношения будут надежными, и для приобретения опыта расставания, переживаемого как безопасное. Сейджер различает пять типов привязанности в зависимости от ожиданий партнеров относительно друг друга:
1) романтическая привязанность (близость, контроль и традиционное распределение половых ролей);