Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Проблемы в сексуальной сфере часто возникают из-за приема психоактивных веществ. Так, у алкоголиков зачастую возникает потеря влечения, слабая эрекция или преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox), а при наркотической зависимости — отсутствие эякуляции. Аналогичное негативное воздействие на половое влечение и возбуждение, а также способность к оргазму оказывают многие нейролептики, антидепрессанты, седативные средства, противоэпилептические средства, бета-блокаторы и другие фармакологические препараты. В табл. 41.1.1 приведены основные сексуальные расстройства. В нее не включены различные сексуальные отклонения (см. МКБ-10: F65): фетишизм, фетишистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия и садомазохизм. Их описание выходит за рамки этой главы.

Таблица 41.1.1. Психосексуальные функциональные расстройства (по DSM-IV и с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)
Фаза Женщина Мужчина
Влечение
- задержка Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0) Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)
- эксцесс (МКБ: повышенное половое влечение; F52.7) (МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)
- аверсия Сексуальная аверсия (302.79; F52.10) Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)
Возбуждение Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2)
Вагинизм (306.51; F52.5)
Диспареуния (302.76; F52.6) Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2)
Оргазм Женское расстройство оргазма (302.73; F52.3) Мужское расстройство оргазма (302.74; F52.3)
Преждевременная эякуляция (Ejaculatio Praecox) (302.75; F52.4)

2.3. Расстройства семейной системы

Системные концепции семейной терапии исходят из регуляторной функции индивидуальных симптомов. Это означает, что носитель симптомов (идентифицированный пациент) вносит (в большинстве случаев неосознанно) благодаря своему проблемному поведению свой вклад в сохранение семейной общности. Например, постоянным провалам самого младшего ребенка на экзаменах может быть приписана функция защиты родителей от кризиса «пустого гнезда». В сложной структуре семьи расстройство может проявиться в различных аспектах системы. Детальное изложение можно найти в психодинамически ориентированной (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1981; Stierlin, 1992), структурированной (Minuchin, Rosman & Baker, 1981), а также стратегической семейной терапии (Haley, 1977; Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1977; Madanes, 1982). В общем и целом, расстройство в семейной системе может проявляться в следующем:
1) Ступень развития: каждая семья проходит в своем развитии несколько этапов, как правило, связанных с переходными кризисами. Например, рождение ребенка зачастую заставляет жену переориентировать свое внимание с мужа на младенца. Если муж воспримет этот факт достаточно болезненно и попытается найти замену своей потере (работа, алкоголь и т. п.), то это может привести к нарушению отношений.
2) Структура. Внутри семьи существуют функциональные подсистемы, например подсистема родителей, детей или старшего поколения — дедушек и бабушек. Если границы между поколениями нечеткие, т. е. возникают межпоколенные коалиции, то это может привести к нарушению естественной иерархии. В качестве примера можно назвать ребенка, перенимающего роль взрослого и ухаживающего за более слабым родителем.
3) Правила имеют функцию поддержания гомеостаза в системе. Семьи, в которых появились симптомы расстройства, в основном отличаются тем, что они придерживаются ригидных паттернов и — зачастую негласно устанавливаемых — строгих правил, препятствующих дальнейшему развитию на системном или индивидуальном уровне. Например, правило «мы все должны держаться вместе» может помешать ребенку стать более самостоятельным при переходе в пубертатный период и привести к дальнейшему развитию симптомов, которые позволят обходить правила, не вступая в открытую конфронтацию.
4) Последовательность: расстройства семейных отношений проявляются, помимо прочего, как повторяющиеся характерные формы коммуникации и поведенческие последовательности. Так, мать с отцом начинают спор, когда их дочь с нервной анорексией отказывается от еды.
5) Семейная идентичность: когда на детей (бессознательно) переносится задача достижения определенных жизненных целей, которых не удалось достичь в свое время родителям (общественного статуса, профессии, привилегий), говорят о «делегировании полномочий» (Delegation). Такие послания могут носить деструктивный характер и заключаться в переносе на детей критики и проклятий, от которых в детстве страдали сами родители. Все это может сильно ограничить свободу развития детей. В семейную идентичность могут вносить свой вклад и так называемые семейные мифы, которые передают из поколения в поколение определенные способы поведения в смысле семейной «судьбы» и препятствуют благоприятному развитию.
Наиболее общую классификацию расстройств отношений разработали Олсон, Спренкл и Рассел (Olson, Sprenkle & Russel, 1979). Согласно этой классификации, конфликты распределены по двум осям — сплоченность и адаптируемость. Существуют, с одной стороны, семьи (и супружеские пары), в которых партнеры живут изолированно друг от друга (незначительная сплоченность), с другой стороны, такие, в которых партнеры не оставляют друг для друга пространства для личной свободы и отношения излишне близкие (связанность). Кроме того, адаптируемость поведения внутри семьи может быть очень строгой (жесткой) и долгое время оставаться неизменной или могут вообще отсутствовать или постоянно изменяться правила, так что совместная жизнь становится хаотичной. Крайние комбинации взаимоотношений, такие как хаотически-изолированные, хаотически-связанные, жестко-связанные и жестко-изолированные, являются особенно предрасполагающими к возникновению нарушений отношений (см. Reiter & Steiner, 1982). Если конфликт в семье или между партнерами возникает преимущественно по оси близость—дистанция, то интервенция должна быть нацелена на урегулирование дистанции (см. Christensen & Shenk, 1991); если же конфликт в большей степени относится к оси адаптируемости, то при интервенции речь должна идти об изменении влияния отдельных индивидов и о пересмотре внутрисемейных правил.
Наряду с хорошо известной Circumplex-моделью Олсона (Olson et al., 1979) в литературе встречаются и другие модели, позволяющие проводить классификацию и диагностику семейных систем (см. обзор Walsh, 1993). В качестве примера можно назвать: Beavers-System (аспекты: границы, автономия, сила, близость, позитивные ресурсы, решение проблем, семейные ценности, контекстуальная ясность, семейная ориентация); McMasters Modell (аспекты: решение проблем коммуникации, ролевая ориентация, аффективный обмен, аффективное сообщение, контроль поведения).