Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Кардиотоксичность

Перед началом применения лития следует выяснить у больного наличие сердечных симптомов или заболеваний сердца в анамнезе. Больным старше 50 лет или страдающим сердечными заболеваниями необходимо сделать стандартное исследование ЭКГ. Дополнительные исследования ЭКГ проводятся по клиническим показаниям. При подозрении на заболевания сердца необходимо пройти консультацию у терапевта. При повторных обследованиях следует расспрашивать больного о возможных побочных эффектах лития — головокружении, сердцебиении или перебоях в сердце.
У многих больных, принимающих литий, появляются изменения на ЭКГ, например сглаживание или инверсия зубца Т. Обычно эти изменения незначительны, не коррелируют с концентрацией лития в плазме крови и исчезают после прекращения приема лития. Однако нельзя игнорировать другие возможные причины изменения Т-зубца, такие как гипокалиемия.
Аритмии при использовании лития возникают в основном у больных с сердечными заболеваниями. Описаны случаи дисфункции синоатриального узла, такие как синоатриальная блокада и тахикардия. Аритмии могут сопровождаться головокружениями, обмороками, сердцебиением или быть бессимптомными. Они проходят после отмены лития. Больным с первичной дисфункцией синоатриального узла (синдромом слабости синусового узла) литий можно назначать только при установленном водителе ритма. Иногда для лечения биполярного расстройства используется блокатор кальциевых каналов верапамил. Описаны случаи выраженной брадикардии при сочетании этого препарата с литием.
Опубликовано несколько сообщений о развитии желудочковых аритмий во время приема лития. В ряде описанных случаев больные получали также нейролептики. В настоящее время известно, что некоторые нейролептики (например, тиоридазин или трифлуперазин) являются антагонистами кальция. Вполне возможно, что причиной возникновения аритмий мог быть эффект нейролептиков или комбинированная токсичность.

Кожные реакции

Кожные реакции появляются при индивидуальной непереносимости лития и не зависят от дозы препарата. Чаще всего возникают акне и псориаз (наиболее частая реакция), макулопапулезная сыпь и фолликулит. В очень редких случаях возможно развитие эксфолиативного дерматита — потенциально смертельно опасной реакции гиперчувствительности. Больным, перенесшим эксфолиативный дерматит, не следует принимать литий в последующем.

Акне

Угреподобные высыпания являются наиболее распространенной кожной реакцией на литий. Если не проводить интенсивного лечения этих высыпаний, они становятся главным препятствием для проведения терапии литием у подростков и молодых людей. Обычно в начале заболевания появляется мономорфная сыпь (все очаги в одинаковой стадии развития), локализующаяся на лице, шее, плечах и спине. Это может быть впервые возникшая сыпь или обострение предшествующего акне. Обычно акне поддается интенсивному лечению стандартными противоугревыми средствами. При устойчивой форме акне следует проконсультироваться у дерматолога, особенно если косметические дефекты являются причиной отказа от приема лития.

Псориаз

Литий может быть причиной появления псориаза или усиливать уже существующий псориаз. Вызванный приемом лития псориаз плохо поддается лечению. Однако после отмены препарата псориаз, как правило, проходит. Принимая решение об отмене лития, необходимо учитывать тяжесть аффективного расстройства. Противосудорожные препараты не влияют на течение псориаза. У некоторых больных с псориазом состояние не ухудшается при приеме лития. Поэтому псориаз не является абсолютным противопоказанием к терапии литием. Однако больным с тяжелой формой заболевания или с псориатическим артритом безопаснее принимать противосудорожные препараты, такие как вальпроаты, карбамазепин, габапентин или ламотриджин.

Другие кожные реакции

Иногда в начале лечения возникают макулопапулезные высыпания (обычно с зудом). В большинстве случаев они проходят самостоятельно. Сообщалось о случаях возникновения бессимптомного фолликулита, который проявляется в виде гиперкератозных эритематозных фолликулярных папул на разгибательных поверхностях, животе и ягодицах. Эти кожные реакции не являются серьезной проблемой и не требуют изменений в терапии литием.
Выпадение волос (алопеция) — редкий побочный эффект лития. При этом необходимо исключить гипотиреоз и другие возможные причины алопеции.

Гематологические эффекты

Литий вызывает небольшой относительный лейкоцитоз с увеличением нейтрофильной массы, но без нарушения функции. Неблагоприятные последствия этого эффекта неизвестны. Фактически, вызванный литием лейкоцитоз используется для лечения лейкопении. Этот эффект лития необходимо знать для того, чтобы не проводить дополнительные исследования при увеличении числа лейкоцитов. Во время терапии литием общее число лейкоцитов редко превышает 15 000.

Увеличение массы тела

Увеличение массы тела является крайне неприятным побочным эффектом, который часто служит причиной отказа от приема лития (Garland et al., 1988). По данным некоторых исследований, у 20% больных, длительно принимающих литий, масса тела увеличивается более чем на 10 кг. Было показано, что литий обладает инсулиноподобным действием на метаболизм углеводов. Нейролептики и циклические антидепрессанты также могут вызывать ожирение (предполагаются гипоталамические механизмы этого побочного эффекта). Больные с полиурией не должны компенсировать потерю жидкости высококалорийными напитками, такими как пиво или лимонад. Некоторым больным полезно проконсультироваться у диетолога. При выраженном ожирении литий можно заменить другим препаратом.

Метаболизм кальция

В единичных случаях и нескольких небольших исследованиях описано незначительное увеличение концентрации кальция и паратиреоидного гормона при приеме лития. Этот эффект появляется крайне редко, если вообще имеет клиническое значение. Однако, так как изменение концентрации кальция в крови связано с некоторыми нервно-психическими расстройствами, при изменении состояния, особенно при появлении депрессии, необходимо измерить концентрацию кальция в плазме крови.


Диагностика и лечение интоксикации, вызванной повышением концентрации лития в плазме крови

При легкой степени интоксикации следует временно прекратить прием лития до нормализации концентрации. Если причина повышения концентрации не обнаружена, следует проверить работу почек — провести анализ мочи и определить клиренс креатинина.
При интоксикации средней и тяжелой степени больной должен быть госпитализирован. Необходимо назначить натрий и несколько раз в день измерять концентрацию лития в плазме крови. При отсутствии сердечной и почечной недостаточности для быстрого снижения концентрации лития часто эффективно введение физиологического раствора внутривенно со скоростью 150-200 мл в час. Данный метод безопасен при адекватном диурезе.