Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Приступы «неконтролируемого» плача

Слезливость — один из обычных симптомов депрессии. Этот симптом чаще наблюдается у женщин. Иногда пациенты испытывают облегчение после того, как поплачут, но чаще плач вызывает дальнейшее снижение настроения. Некоторые плачут так часто и много, что не в состоянии нормально общаться с окружающими.
Обычно плач не представляет проблемы ни для пациента, ни для терапевта. Однако если симптом становится помехой для вербальной коммуникации и мешает терапевту получить от пациента необходимые сведения, на него следует обратить отдельное внимание. Работа с этим симптомом включает обучение пациента техникам отвлечения и установление лимита времени для плача.
Одна из пациенток так много плакала во время терапевтических сеансов, что терапия стала практически невозможной. Слезливость мешала ей и в обыденной жизни, затрудняя ее общение с людьми. Попытки научить пациентку техникам самоконтроля не увенчались успехом, и тогда терапевт договорился с пациенткой о том, что в начале, в середине и в конце каждого сеанса ей будет выделено по три минуты на то, чтобы поплакать. После нескольких попыток «структурированного плача» пациентка обнаружила, что способна контролировать свой плач. Это достижение придало женщине уверенности и позитивно сказалось на ее самооценке.

Чувство вины

Поскольку самообвинения депрессивного пациента базируются на идиосинкразических и весьма произвольных стандартах, терапевт должен быть осторожен в своих заключениях относительно источника вины. Например, одна пациентка утверждала, что ее половая жизнь вызывает у нее чувство вины. Дальнейшие расспросы показали, что пациентку беспокоили не ее многочисленные измены мужу, а то, что она регулярно занималась мастурбацией.
Некоторые пациенты винят себя не за свои поступки, а за те или иные мысли и желания. Так, у одной пациентки был роман с женатым мужчиной. Этот факт сам по себе не вызывал у женщины чувства вины, но она винила себя за то, что желала смерти больной жене любовника. Терапевт объяснил пациентке, что мысль — не то же самое, что поступок, и что она, не будучи всемогущей, не может своими желаниями повлиять на ход вещей. Он также подчеркнул, что это ее желание хотя и входит в противоречие с ее ценностями, вполне объяснимо, ибо она хочет выйти замуж за любимого человека.
Нередко чувство вины проистекает из склонности человека считать себя ответственным за поведение и поступки других людей. Просто спросив пациента, в чем конкретно его вина, терапевт может побудить пациента исследовать природу этого гипертрофированного чувства ответственности. Иногда бывает полезно просветить пациента, предоставив ему релевантную информацию, чтобы изменить его восприятие ситуации. Именно такой подход был использован при работе с пациенткой, испытывавшей чувство вины в связи с самоубийством дочери.
Терапевт. В чем ваша вина?
Пациентка. Я должна была догадаться, что она собирается покончить с собой.
Т. Психиатры и психологи уже много лет бьются над проблемой суицида, однако до сих пор мы не можем точно сказать, что толкает человека на самоубийство.
П. Но я должна была знать.
Т. Вы не можете знать непознаваемое. Это противоречит человеческой природе. Все, что мы знаем, это то, что ваша дочь совершила ошибку, решив покончить с собой, и что вы сейчас тоже совершаете ошибку, возлагая на себя ответственность за ее решение.
По нашим наблюдениям, склонность винить себя за реальные или мнимые недостатки и неудачи детей скорее свойственна женщинам; у мужчин чувство вины чаще бывает связано с профессиональной деятельностью. Комплекс «виноватой матери» обычно наблюдается у женщин среднего возраста. Женщина винит себя за то, что не уделяла в свое время должного внимания детям, и изо всех сил стремится наверстать упущенное, невзирая на то что дети уже стали взрослыми людьми.
Некоторые пациенты ошибочно полагают, что чувство вины удерживает человека от саморазрушительного и антисоциального поведения. Они упускают из виду тот факт, что в «здоровом» (просоциальном) поведении заключена естественная выгода для человека и что чувство вины, напротив, может укрепить негативные тенденции. Классический пример — алкоголик, который ругает себя за то, что пьет, и пьет, чтобы заглушить чувство вины. Если источником вины являются вредные привычки, такие как алкоголизм или курение, необходимо объяснить пациенту, каким образом его самообвинения способствуют закреплению этих привычек.

Стыд

Многие депрессивные пациенты испытывают стыд за свои мнимые прегрешения и недостатки. В отличие от чувства вины, которое связано с предполагаемым попранием моральных, этических или религиозных норм, чувство стыда проистекает из убежденности пациента в том, что окружающие считают его глупым, слабым или ничтожным. Механизм возникновения эмоции стыда у депрессивного пациента выглядит примерно так: «Я выгляжу глупцом» —> «Это ужасно — выглядеть глупцом» —> стыд. Терапевт должен объяснить пациенту, что он сам вызывает в себе эмоцию стыда, постоянно ориентируясь на оценки и мнение окружающих, и что, приняв на вооружение философию «антистыда», он может значительно облегчить свои страдания и дискомфорт. Так например, если пациент совершает ошибку, которую считает постыдной, то следуя философии антистыда, он должен открыто заявить о своей ошибке, вместо того чтобы скрывать ее.
Ниже приведена запись беседы с пациентом, стыдившимся своей депрессии.
Пациент. Если на работе узнают, что я лечусь от депрессии, они будут плохо думать обо мне.
Терапевт. Более десяти процентов населения подвержено этому недугу. Что стыдного в депрессии?
П. На депрессивных людей обычно смотрят как на слабаков...
Т. Но это не ваша проблема. Даже если кто-то из коллег изменит отношение к вам — в силу собственного невежества или незрелости, вы не обязаны соглашаться с их мнением. Вы испытываете стыд потому, что принимаете их систему ценностей и, следуя ей, начинаете считать свой недуг постыдным.

Гнев

Гневные вспышки относятся к разряду нетипичных симптомов депрессии. У некоторых пациентов улучшение самочувствия сопровождается более частыми переживаниями гнева. Как правило, «гневный период» бывает непродолжительным и его наступление свидетельствует о том, что пациент идет на поправку. Однако у отдельных пациентов гнев является одним из основных компонентов в структуре депрессии. В этом случае могут быть применены многие из ранее упомянутых процедур, например техника отвлечения или техника повышения толерантности. Голдфрид и Дэйвисон (Goldfried, Davison, 1976) говорят о возможности обучения пациента методам релаксации для нейтрализации гнева.
Сосредоточенность на конкретной задаче помогает предотвратить развитие гневной реакции. Как указывает Новако (Novaco, 1975), рассерженный человек обычно обуреваем желанием отомстить обидчику. Терапевт побуждает пациента не распалять себя негативными мыслями, а напротив, вызывать в своем сознании мысли и образы, способные «утихомирить» возникшую эмоцию гнева. Полезно также развивать у пациента способность к эмпатии, ибо эмпатия несовместима с гневом.
Пациентка, студентка колледжа, злилась на своего отца за то, что тот «брюзжал» по поводу ее нетрадиционного образа жизни. В ходе ролевых игр, играя роль отца, пациентка поняла, что отец воспринимает ее стиль жизни как «большую ошибку», способную негативно сказаться на ее будущем. Таким образом девушка осознала, что «брюзжание» отца является отражением его беспокойства и заботы о ней, и ее злость улеглась.