Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Если в немецкоязычных странах используется понятие диагностики, то в англоязычных странах для клинической диагностики чаще употребляется понятие Assessment, или Behavioral Assessment (например, Kanfer & Nay, 1982; Maruish, 1994), которым описывается диагностика поведения.
Хотя ей и можно приписать цели, сопоставимые с целями общей клинической диагностики (описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка), но все-таки при диагностике поведения больше акцентируется ориентация на конкретное поведение и отношение к интервенции (Reinecker, 1994). Диагностика, касающаяся интервенции, включает различные вопросы: отнесение к какой-то диагностической категории, учет специальных навыков и ресурсов, трансформация расплывчатых жалоб в конкретную проблему, предсказание будущего поведения в определенных условиях, выбор и пригодность определенных форм интервенции, активное вовлечение пациента в диагностический процесс, терапевтическое планирование и контроль эффективности; диагностика может также представлять собой метод интервенции per se (например, записи пациента о своем состоянии).

2. Диагностические концепции

2.1. Диагностический процесс — диагностика как процесс решения проблемы

Цель диагностического процесса — ответить на психологически поставленные вопросы и подготовить фундамент для решений в рамках процесса решения проблемы. Относительно простую, но действующую схему хода диагностического процесса выдвигает Камински (Kaminski, 1970; Steller, 1994), предлагая следующие пошаговые действия: постановка вопроса, сбор данных, диагноз, консультация, лечение, заключение.
Сформулированные для разных диагностических целей высказывания или решения (например, диагностика показаний, то есть отнесение индивида к определенной форме лечения, выбор определенных задач и т. д.) можно получить в комплексном диагностическом процессе (Jäger & Petermann, 1995).
Результаты диагностического обследования носят при этом гипотетический характер и немыслимы без обращения к разным источникам знания, таким как специальные знания, профессиональный опыт и личный опыт (Kaminski, 1970).
С другой стороны, диагностические обследования помогают проверить научно обоснованные гипотезы (Steller, 1994). Диагностика конкретного случая в существенной мере представляет собой «систематический, основанный на гипотезе процесс поиска несоответствия между различными уровнями реакции или сферами поведения» (Steller, 1994, S. 45, 46), после чего эти несоответствия интерпретируются применительно к проблеме.
При диагностике клинико-психологической интервенции мы имеем некую постоянную проверку и обратную связь гипотез и пошаговых мер интервенции, что соответствует динамическому (рекурсивному) процессу решения проблемы и процессу принятия решения (Kanfer & Busemeyer, 1982) (ср. также раздел о диагностике течения).
На очень многих проблемах, связанных с диагностическим процессом и имеющих значение большей частью для общей диагностики, мы не будем подробно останавливаться в этом учебнике (ср. Amelang & Zielinsky, 1994; Steller, 1994), в частности на контроверзе статистическое или клиническое формирование суждения (ср. Wiggins, 1973), которая касается двух различных путей поиска диагностического решения (постановки диагноза). При этом оба варианта различаются «степенью ясности правил как сбора данных, так и их комбинации» (Fisseni, 1990, S. 257). Несмотря на понятие «клинический», речь в этой контроверзе идет не о специфической клинической проблеме.

2.2. Диагностика свойств

Традиционная личностная диагностика представляет собой диагностику свойств. Ее цель — предсказать поведение, основываясь на базовых свойствах личности (Traits), в значительной мере определяющих поведение конкретного человека. Гипотеза о наличии свойств, которые никак не зависят от времени и ситуации, не нуждается в наблюдении и измерении поведения в разных жизненных ситуациях. Свойства представляют собой характеристики усредненного поведения; агглютинированные, то есть суммированные за несколько дней, они стабильны и отчетливо коррелируют с характеристиками свойств (Amelang & Bartussek, 1990). Теоретические рамки для диагностики свойств есть, в частности, в моделях личности Кеттела и Айзенка; кроме того, диагностика свойств присутствует в понятии «факторы большой пятерки». Свойства выводятся из пунктов соответствующего метода, которые представляют собой выборку элементов переживания и отрезков поведения; содержательная интерпретация отдельных пунктов, как правило, не предпринимается. В свете концепции Павлика (Pawlik, 1976), диагностика свойств в значительной мере соответствует параметрам диагностики статуса, ориентированной на норму диагностики, тестам и диагностике как измерению. Соединение тестовых ответов со свойствами (конструктами) происходит чаще всего формально, с помощью факторного анализа. В отношении теории измерений, большинство методов подхода свойств обосновываются классической теорией тестов. При диагностике свойств часто преобладают формальные критерии качества (характеристики пунктов, объективность, надежность); закрепление в поведении очень непрочное.
В клинической практике подход свойств широко распространен прежде всего в исследовании, а также в практике для описания и классификации психических признаков и для оценки интервенций. Однако при реализации терапевтической интервенции в каждом отдельном случае ценность этих подходов относительно невелика. Чтобы компенсировать недостатки подхода свойств, рекомендуется комбинировать его с приведенной ниже диагностикой поведения (см. раздел 2.3).

2.3. Диагностика поведения

2.3.1. Основы диагностики поведения

По мере того как росло значение поведенческой терапии, развивалась также диагностика поведения, задача которой — исходя из точного анализа проблемы и условий ее манифестации (анализа поведения) получить сведения о возникновении, объяснении и поддержании какого-то поведения, а также о возможностях его изменения. Как будет изложено в разделе 2.3.3, при использовании подходов анализа поведения речь идет об эвристике, когда суждение выносится преимущественно по критериям пригодности и в гораздо меньшей степени — по формальным критериям качественности или на основании научной проверки.
Ориентируясь на классическую линейную модель, Канфер и Саслов (Kanfer & Saslow, 1965) предложили так называемую «формулу поведения», состоящую из следующих показателей (см. рис. 7.1): S — стимульные условия, O — переменная организма, R — реакции, KV — отношение контингентности, или план подкрепления (отношение между реакцией и последствием), и C — последствия. Позитивное последствие (позитивное подкрепление: C+) или отмена негативного последствия (негативное подкрепление: ¢-) повышает вероятность наступления того или иного поведения; отмена позитивного последствия (наказание, угашение: ¢+) или негативное последствие (наказание: C-) снижает вероятность наступления соответствующего поведения.


Рис. 7.1. Классическая формула поведения в диагностике поведения

Анализ проблемного поведения с помощью этой «формулы поведения» поясняется в прим. 7.1 на простом примере.

Примечание 7.1. Пример
Скука, фрустрация, одиночество (S) при одновременной перегруженности на работе и длительном недоедании (O), приводит к чрезмерному потреблению пищи (R); это приводит к разным последствиям (C): хорошее самочувствие, развлечение (C+), устранение скуки (¢-) и устранение физического дискомфорта (¢-); эти краткосрочные последствия чаще всего наступают в ответ на проблемное поведение (чрезмерное потребление пищи); таким образом, здесь имеет место интермиттирующее подкрепление, которым обусловливается поведение, особенно резистентное к угасанию.
---

Главная составляющая при анализе проблемы в поведенческой терапии — это функциональный анализ условий возникновения какой-то проблемы, то есть поиск тех условий (пусковых механизмов), которые ответственны за проблемное поведение. В результате функционального анализа получается гипотетическая модель условий, которая в то же время является основой для конкретных терапевтических действий. Модель условий содержит гипотезы о связях условий и поведения, построенные на наблюдениях и теориях; эти гипотезы необходимо подвергать повторной эмпирической проверке. Однако гипотетическая модель условий может и не подтвердиться, даже если терапия оказалась успешной (Reinecker, 1994); исключение составляет экспериментальный «N=1 план эксперимента».
Решающий аспект функционального анализа — это выбор: что же поставить в центр анализа в качестве проблемы (выбор мишени), а также какие бесчисленные возможные условия рассматривать действительно как пусковые механизмы или как условия, значимые для последствий. На выбор отправного пункта для анализа (какова проблема, которую требуется изменить?), естественно, влияют и нормативные аспекты.