Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Образ пожилого человека, сложившийся в обществе. Здесь речь идет прежде всего о существовании в общественном сознании определенного «эталона» пожилого человека и о возможностях участия пожилых людей в общественной жизни. Если люди подвергаются дискриминации из-за своего преклонного возраста, то это осложняет примирение с собственной старостью. Примером такой дискриминации является нередко встречающееся общественное мнение, что пожилые люди не должны брать на себя никаких ответственных заданий, потому что они «больны», «нуждаются в помощи» и «слишком консервативны».
- Социальный статус. Он описывает социальные ресурсы людей, к которым относятся а) доход, сбережения и собственность, б) уровень образования (в том числе и супруга), в) продолжительность профессиональной деятельности и ее характер, г) качество жилья (обстановка и расположение квартиры). Социальное старение понимается на основе этих признаков как процесс роста социальной дифференциации. Человек, приобретший за свою жизнь достаточные социальные ресурсы, в старости, скорее всего, оказывается в состоянии компенсировать возникающие ограничения. Под ограничениями понимаются, во-первых, материальные потери (что нагляднее всего можно продемонстрировать на примере овдовевших женщин, не занимавшихся профессиональной деятельностью), во-вторых, перегрузки, связанные с состоянием здоровья, и ограничение самостоятельности. Хороший уровень материального достатка (наличие сбережений), среднее или высшее образование, а также хорошие жилищные условия (возможность пользоваться в них протезами) значительно облегчают компенсацию ограничений. Недостаточные социальные ресурсы, напротив, могут еще больше обострить социальное неравенство среди людей пожилого возраста.
- Институциональные услуги и службы. Под ними понимаются, с одной стороны, культурные услуги (например, в сфере образования), а с другой стороны, амбулаторные и передвижные службы, а также стационарные или полустационарные учреждения. Чем лучше в обществе развита система таких услуг и служб, тем больше они способствуют сохранению удовлетворенности жизнью и самостоятельности в пожилом возрасте.
- Общественные условия. Под ними подразумевают прежде всего законодательное регулирование, напрямую воздействующее на условия жизни пожилых людей. Примером могут послужить правовые основы пенсионного и социального обеспечения или наличие (в ФРГ) первой и второй ступеней страхования по уходу за больными и престарелыми, благодаря которому (первая ступень) уменьшается нагрузка на семью и (вторая ступень) нагрузка на общества, оказывающие социальную помощь пожилым людям, живущим в домах престарелых. Страхование по уходу призвано уменьшить финансовую зависимость людей, нуждающихся в помощи или уходе.
Социальная интервенция концентрирует свое внимание прежде всего на использовании существующих услуг и служб престарелыми людьми и их семьями. Она включает в себя, с одной стороны, выявление факторов риска или уже возникших ограничений, которые делают необходимой поддержку амбулаторных или стационарных учреждений, а с другой стороны, информирование пожилых людей и их родственников о существующих услугах и служб. В этом контексте необходимо упомянуть многообразие учреждений, занимающихся поддержанием и стимулированием когнитивных и физических способностей пожилых людей, а также их социальной интеграции. Общеобразовательные курсы, союзы, академии и университеты постепенно начали ориентироваться и на специфические потребности пожилых людей в образовании. Мотивация к использованию этих услуг составляет важный компонент социальной интервенции.

3. Возможности психотерапевтической интервенции в пожилом возрасте

Значение психотерапевтических методов для лечения психически больных пожилых людей было долгое время весьма незначительным, прежде всего из-за распространенного в среде психоаналитиков скепсиса по отношению к возможностям улучшения и даже выздоровления пожилых пациентов. К тому же существовавшие концепции болезни были явно недостаточны и предполагали, что психические расстройства в пожилом возрасте основываются на «инволюционных изменениях» мозга или на других органических причинах, а следовательно, не поддаются психотерапевтическому воздействию. Сегодня, напротив, превалирует мнение, что психические расстройства пожилых людей хотя и демонстрируют типичное для старости акцентирование специфических симптомов, тем не менее ни психопатологически, ни этиологически не отличаются от психических расстройств в молодом возрасте. Цели геронтологической психотерапии заключаются прежде всего в изменении дисфункциональных способов поведения, повышении компетентности, оказании помощи в преодолении внешних жизненных трудностей, а также в проведении бесед о приближении конца жизни.
Так как депрессии наряду с деменциями являются важнейшими психическими расстройствами в пожилом возрасте (Myers et al., 1984), ниже мы сконцентрируем свое внимание на оценке психотерапии именно при этих расстройствах.
Депрессивные расстройства в пожилом возрасте зачастую осложняют хронизированное течение, долгое пребывание в качестве пациента и накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств и событий. Тем не менее прогноз депрессивных расстройств в пожилом возрасте не является неблагоприятным (Brodaty, Harris et al., 1993). Задачи психотерапии пожилых пациентов, как правило, намного шире, чем задачи психотерапии молодых людей (см. также Kurz & Fuchs, 1997). В зависимости от метода выбираются те или иные опорные точки. Так, когнитивная терапия сосредоточивается на изменении схем мышления и оценивания. Она особенно пригодна для противодействия негативным аутостереотипам пациентов путем изменения паттернов ожиданий и оценок (Fuchs & Zimmer, 1992). В то время как успех индивидуальной и групповой когнитивной терапии в острой фазе расстройства хорошо подтвержден и когнитивная терапия при расстройствах средней степени тяжести также является надежной альтернативой медикаментозной терапии (Thompson, Gallagher & Steinmetz-Breckenridgs, 1987), ее профилактический эффект еще недостаточно хорошо доказан. А это крайне важно, так как профилактическая фармакотерапия для многих пожилых людей противопоказана.
Эффективность поведенческой терапии при лечении пожилых пациентов с депрессией (Hautzinger, 1992) в отличие от когнитивной терапии исследовалась мало. Сравнительные исследования показали, что эффективность поведенческой терапии при депрессивных расстройствах легкой и средней степени тяжести сравнима с эффективностью когнитивных методов.
В центре внимания интерперсональной терапии (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, Weissman & Markowitz, 1994), правда, малораспространенной в Германии, находится смена ролей и ролевые конфликты, а также чересчур сильная печаль и затруднения в интерперсональных отношениях. Эта терапия кажется особенно пригодной для лечения депрессивных расстройств — как для острых фаз, так и для профилактики рецидивов. Интерперсональная терапия обладает еще и тем дополнительным преимуществом, что ее можно проводить с пациентами, страдающими легкими когнитивными нарушениями. Применительно к молодым пациентам эффективность лечения хорошо доказана, причем эффект лечения зачастую сохраняется дольше, чем таковой других форм терапии. Имеется исследование эффективности комбинации интерперсональной терапии и фармакотерапии применительно к пожилым людям. Оно установило, что 79% пациентов достигли полной ремиссии, в то время как при чисто медикаментозном лечении успех был зафиксирован лишь в 50-60% случаев (Reynolds et al., 1992).
Краткосрочная психодинамическая терапия концентрирует свое внимание прежде всего на беседах о конечности жизни и неминуемости смерти. Она доказывает необходимость печали при хронизированных формах депрессии. Близка к ней по тематике «терапия воспоминаний», разработанная на основе «концепции обзора жизни» (Life Review Konzeption) Батлера (Butler, 1963). Элементы этого терапевтического метода часто используются в геронтологических лечебных программах, прежде всего в групповой терапии. У этого метода есть один побочный позитивный эффект, достойный упоминания: пациенты могут делиться друг с другом своим жизненным опытом и мудростью (Kurz & Fuchs, 1997). Систематическая оценка этого метода — как и краткосрочной психодинамической терапии — до сих пор не была проведена.
Относительно недавно стали привлекать к участию в терапии родственников пациентов с депрессией. Это тем более удивляет, поскольку доказана взаимосвязь между семейными конфликтами и вероятностью рецидива (Hinrichsen & Hernandez, 1993). Уже имеются первые данные о снижении вероятности рецидива при вовлечении семьи в психотерапевтический процесс (O'Leary & Beach, 1990).
Возможности психотерапевтической интервенции при депрессии (равно как и при тревожных синдромах, фобиях и соматоформных расстройствах) согласно современному теоретическому и практическому уровню знаний не подлежат сомнению. Тезис о том, что для пожилого возраста характерна недостаточная способность к рефлексии, критике и переориентации, потерял свою силу. Правда, необходимо вносить в психотерапевтическую интервенцию определенные изменения. Они обусловлены своеобразием пожилого возраста, которое проявляется в соматическом аспекте (более высокая подверженность соматическим заболеваниям), в психическом аспекте (у некоторых пожилых людей психические расстройства существуют уже несколько лет или даже десятилетий) и в социальном аспекте (более высокая вероятность потерять близких людей, что вызывает повышение уязвимости).