Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Усиление психических ресурсов, как и составление перспектив на будущее посредством актуализации потенциалов роста, выходит на первый план при разговорной психотерапии. Ее основная гипотеза, что потенциал роста актуализируется за счет принятия и уважения, подлинности и реального присутствия, а также эмпатического понимания (Rogers, 1983), представляет для геронтологии интерес с двух точек зрения: во-первых, исходят из потенциала пожилого возраста, который, помимо прочего, проявляется в способности людей признавать существующие ограничения, по-новому оценивать ситуацию и изменять уровень своих требований (Brandtstädter & Renner, 1990; Kruse, 1990); во-вторых, подчеркивается, что рефлексия собственной прожитой жизни является основой для принятия своего возраста, причем такой рефлексии могут способствовать диалоги с другими людьми. Метод ретроспективного рассмотрения жизни (используемый в индивидуальных или групповых беседах) отчасти основывается на принципах клиенто-центрированной психотерапии (Birren & Deutchman, 1991).
Усиление психических ресурсов, как и развитие адекватных форм преодоления конфликта посредством осознания а) актуально переживаемой опасности и б) влияния биографических событий и опыта на актуальное переживание образуют ядро психоаналитических методов (Junkers, 1995; Radebold, 1992). Ввиду специфического риска в пожилом возрасте (хронические болезни, мультиморбидность, полипатия, острая конфронтация с ограниченностью и конечностью жизни) рекомендуется внести в психоаналитическую интервенцию в первую очередь следующие изменения: а) снизить интенсивность психотерапии и уменьшить ее продолжительность; б) сконцентрироваться преимущественно на настоящем и будущем; в) психотерапевту следует быть более активным. Рейдболд (Radebold, 1992) советует ограничить продолжительность психоанализа шестью месяцами-двумя годами с одним или двумя сеансами в неделю. Далее подчеркивается своеобразие терапевтических отношений: оно заключается в том, что, во-первых, клиент, как правило, значительно старше психотерапевта, что, естественно, накладывает свой отпечаток на ситуацию переноса и контрпереноса (нередко психотерапевт переносит на пациента «образ собственных родителей»), а также может усилить сопротивление пациента (довольно часто пациенты подчеркивают, что располагают благодаря своему возрасту большим жизненным опытом, молодые люди просто представить себе не могут, насколько он велик). Во-вторых, в жизни пожилых людей (главным образом в весьма преклонном возрасте) постоянно присутствует большое количество факторов риска, связанных со здоровьем и социальной жизнью, которые могут повлиять на содержание психоаналитической терапии (занятие преимущественно физическими процессами или утратами в социальной сети) и на внешние условия психоаналитической терапии (повышенная вероятность того, что пациент не сможет посещать сеансы регулярно, или того, что психотерапию придется прервать на длительный срок). И все же эти изменения терапевтического подхода, как и своеобразие терапевтических отношений, ни в коем случае не свидетельствуют против применения психоанализа в пожилом возрасте. Пожилые пациенты располагают большой психической «пластичностью», которая позволяет применять психоаналитическую терапию.
Во время острых психических и психосоматических кризисов пожилым людям можно предложить пройти курс краткосрочной психоаналитической терапии, концентрирующий свое внимание на переработке конкретного конфликта. Он состоит, как правило, из 5-20 сеансов (см. Heuft, Kruse, Nehen & Radebold, 1995).
Развитие практических и социальных навыков пожилых людей является основной целью поведенческих методов. С помощью поведенческой психотерапии во многих исследованиях было достигнуто усиление самостоятельного поведения пожилых людей, живущих в домах престарелых (Baltes & Wahl, 1989). Программы когнитивно-поведенческой терапии зарекомендовали себя как успешные в плане изменения локуса контроля и обучения эффективным стратегиям совладания (Rodin, 1980). С помощью этих программ пожилые люди также могут достичь и более успешного совладания с хроническими болями. Благодаря а) ведению дневников, фиксирующих боли за день, б) отслеживанию ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, а также в) обучению техникам, редуцирующим концентрацию внимания на боли (таким образом, что боль начинает меньше мешать пациенту жить), у пожилого человека изменяется локус контроля, дающий человеку ощущение, что он может в большей степени управлять ситуацией.

2.2.4. В пожилом возрасте, несмотря на утраты, есть ресурсы: возможности когнитивной интервенции

Тренинг когнитивных навыков (интеллекта, способности к научению, памяти) является важнейшей составной частью практической геронтологии. Для правильной оценки возможностей и границ когнитивного тренинга необходимо принимать во внимание как коррелирующие с возрастом утраты, так и имеющиеся когнитивные ресурсы. Коррелирующие с возрастом утраты проявляются в тех сферах функционирования, которые связаны в значительной степени с нейрофизиологическими функциями и процессами («механикой» когнитивных функций). При этом речь идет прежде всего о следующих пяти сферах:
- текучий интеллект: способность к решению новых когнитивных проблем снижается;
- скорость переработки информации: когнитивные процессы протекают с более низкой скоростью;
- оперативная память: возникают серьезные проблемы при организации и кодировании учебного материала перед его сохранением в долговременной памяти;
- внимание: контроль над процессами обучения, осуществляемый посредством процессов внимания, снижается;
- вспоминание: возникают проблемы при вызове информации из долговременной памяти.
В тех сферах функционирования, в основе которых лежит прежде всего опыт, знания и приобретенные когнитивные стратегии, утраты либо совсем не наблюдаются, либо они чрезвычайно малы. В первую очередь это относится к следующим трем сферам:
- кристаллизованный интеллект: в каждой сфере, в которой человек приобрел фундаментальные знания (стал «экспертом»), в пожилом возрасте не наблюдаются никакие ограничения;
- практический интеллект: в каждой практической сфере, в которой человек усвоил эффективные стратегии и приобрел многосторонний опыт (например, в профессиональной сфере), в старости человек также демонстрирует хорошие результаты. К тому же пожилые люди в этих сферах нередко превосходят молодых людей, так как те еще не располагают соответствующими стратегиями и опытом;
- применение хорошо известных когнитивных стратегий: когнитивные стратегии, приобретенные в молодости и постоянно используемые с того времени, остаются доступными и в пожилом возрасте.
Несмотря на снижение нейрофизиологических функций и процессов в пожилом возрасте, когнитивные функции все же сохраняются на достаточно высоком уровне. Это объясняется прежде всего тем, что в молодые годы в определенных областях был заложен обширный фундамент знаний («специфические знания»), на который можно опереться и в пожилом возрасте (Weinert, 1995). Под «фундаментальными знаниями» понимается, во-первых, наличие обширных и хорошо структурированных знаний, а во-вторых, существование эффективных стратегий, позволяющих извлекать информацию из долговременной памяти и сохранять в ней новые знания.
О когнитивных ресурсах в пожилом возрасте позволяет говорить не только наличие фундаментальных знаний, но и способность приобретать когнитивные стратегии для решения проблем нового типа. Лабораторные исследования, в которых пожилые люди обучались специальным мнемоническим стратегиям с целью свободного вспоминания слов или цифр, показали, что после прохождения тренинга памяти результаты участников значительно улучшились. Они были в состоянии вспомнить даже длинные последовательности слов и цифр (Kliegl, Smith & Baltes, 1989). Правда, когнитивные ресурсы в пожилом возрасте меньше, чем в молодом возрасте: если тренинг провести в более сложных условиях (более продолжительные программы тренинга, увеличение скорости предъявления слов или цифр), то пожилые люди будут показывать худшие результаты, чем молодые участники. Данные лабораторных исследований, указывающие на наличие способности к научению, были продемонстрированы и при экологически валидных постановках задач. В качестве примера можно привести результаты исследования условий сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте (Oswald & Rodel, 1994) (см. прим. 40.2.1).

Примечание 40.2.1. Исследование «Условия сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте» («Bedingungen der Erhaltung und Förderung von Selbständigkeit im höheren Lebensalter»; Oswald & Rödel, 1994)