Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Отеки

У небольшого числа больных время от времени могут появляться отеки нижних конечностей или лица, не связанные с какими-либо нарушениями функции почек. Отеки обычно исчезают самостоятельно. Если соматическая причина исключена, но отеки доставляют больному беспокойство, рекомендуется назначить диуретик спиронолактон. При назначении спиронолактона следует проводить мониторинг концентрации лития и электролитов (концентрация лития может возрасти при использовании этого препарата).

Неврологические побочные эффекты

Невыраженные неврологические симптомы могут возникать в начале терапии при увеличении дозировки лития или в ходе дальнейшей терапии, особенно в период достижения пиковой концентрации после приема препарата. Больные жалуются на вялость, быструю утомляемость, слабость и тремор. Частота тремора составляет 7-16 Гц. По характеру он напоминает физиологический тремор и непохож на тремор (по типу «счета денег») при болезни Паркинсона. Тремор усиливается при волнении и при выполнении точных движений. У некоторых больных тремор может усиливаться при сочетанном использовании антидепрессантов. Тремор может доставлять больному беспокойство и нарушать тонкую моторику. Обычно тремор уменьшается при снижении дозировки лития, а также при исключении из диеты кофеина. Если эти меры недостаточны, для уменьшения тремора можно назначить β-адреноблокаторы, например пропранолол. Пропранолол применяют по 10-20 мг за 30 минут до работы, для выполнения которой тремор является серьезной проблемой. Если требуется круглосуточное отсутствие тремора, пропранолол начинают принимать по 10-20 мг два раза в день, при необходимости увеличивая дозу. Больным, у которых при использовании пропранолола появляются побочные эффекты ЦНС, рекомендуется принимать менее липофильный препарат — атенолол по 50 мг один раз в день. Усиление тремора может быть признаком литиевой интоксикации.
У некоторых больных литий может вызывать экстрапирамидные симптомы (ЭПС), а также усиливать ЭПС, вызванные приемом нейролептиков. Взвешивая все за и против, можно сказать, что литий никак не влияет на развитие поздней дискинезии. Опубликовано несколько сообщений о том, что литий может вызывать рецидив ЗНС при назначении вместо нейролептиков у выздоравливающих после ЗНС больных. Возможно, литий вызывает ЗНС и ЭПС по одному и тому же механизму. Такие сообщения встречаются редко, поэтому литий можно спокойно применять у больных, перенесших ЗНС, не забывая при этом о возможности развития рецидива.
Описано несколько случаев доброкачественной внутричерепной гипертензии (ложной опухоли мозга), возникшей во время приема лития. Симптоматика включала в себя головную боль, нечеткость зрения и отек диска зрительного нерва. Даже если литий был причинно связан с развитием ложной опухоли (за счет ингибирования реабсорбции спинномозговой жидкости), такой побочный эффект возникает крайне редко. Возможно, есть смысл проверять глазное дно у больных с жалобами на головные боли или нарушения зрения, возникшие впервые во время терапии литием.
Литий вызывает электроэнцефалографические нарушения у значительного числа больных, однако по-разному или незначительно влияет на судорожный порог. Хотя при психомоторной (височно-лимбической) эпилепсии у некоторых больных наблюдалось ухудшение, у многих больных отмечалось улучшение состояния и отсутствие более тяжелых припадков. Открытое исследование биполярных больных с эпилептическими припадками (большими эпилептическими припадками и сложными парциальными припадками) показало, что литий эффективно влиял на симптомы биполярного расстройства, не увеличивая частоту припадков у больных с активной эпилепсией, а также не индуцируя припадки у больных с эпилепсией в стадии ремиссии (Shukla et al., 1988). Пока не получены новые данные, не следует отменять литий у больных, страдающих одновременно биполярным расстройством и эпилепсией. Вместе с тем необходимо тщательное наблюдение за такими больными. Литий не влияет на концентрацию противосудорожных препаратов в плазме крови.
Если в ходе терапии появляются новые неврологические симптомы, даже легкие, возникает подозрение на интоксикацию литием. Необходимо определить концентрацию лития и временно прекратить прием препарата до тех пор, пока вопрос об интоксикации не будет снят. Неврологические симптомы средней тяжести могут возникать при концентрации лития, незначительно превышающей терапевтическую. У пожилых больных, а также у больных с органическими заболеваниями мозга или деменцией симптомы интоксикации могут появиться даже при стандартной терапевтической концентрации лития. Неврологические симптомы средней тяжести включают повышенную нервно-мышечную возбудимость, а именно судороги и фасцикулярные подергивания, ЭПС, атаксию, усиление тремора, дизартрию, нарушение координации, ухудшение концентрации внимания, спутанность сознания, зрительные галлюцинации и нарушение сознания. Симптомы литиевой энцефалопатии, например спутанность сознания или галлюцинации, трудно дифференцировать с симптомами основного заболевания, особенно у больных с сопутствующей деменцией. При комбинировании лития с нейролептиками, применяемыми обычно для лечения мании, вероятность ЭПС и энцефалопатии выше, чем при раздельном использовании этих препаратов.
Тяжелое неврологическое состояние при интоксикации сопровождается атаксией, судорожными припадками, галлюцинациями и делирием. Возможно развитие комы и смертельного исхода. При отравлении литием могут возникать длительные нарушения памяти, нистагм и мозжечковая атаксия.

Когнитивные и психофизиологические побочные эффекты

Больные, принимающие литий, могут жаловаться на притупление эмоций, чувство обезличивания, ощущение «серости» эмоциональных ощущений или потерю творческих способностей. [Речь идет о так называемом феномене «автоматического существования», описанного швейцарским психиатром О. Н. Arnold в 1974 году у больных, длительно принимавших литий в профилактических целях (Arnold О. Н. Веоbochtungen rum automatenheften Oasein unter Lithium-Langzeit-Therapie. // Arzneimittel Fortsch., 1974, Bd. 34, s. 1125-1127). — Прим. ред.] Некоторые больные жалуются на ухудшение памяти и затруднение восприятия. Провести количественную оценку этих жалоб очень трудно, поскольку некоторые из них могут отражать исчезновение симптомов гипомании или симптомы легкой депрессии. При обследовании артистов, принимающих литий, обнаружилось, что творческие способности усиливаются, ослабляются или остаются без изменений в зависимости от конкретной личности (Schou, 1984). В ряде работ было показано, что субъективные жалобы на ухудшение памяти частично объясняются эффектом старения и депрессией, хотя литий также может снижать качество выполнения некоторых когнитивных тестов. Проводились тесты на внимание, концентрацию, зрительно-двигательную функцию и память в контрольной группе из 12 человек и в группе из 18 больных, получающих литий (концентрация в крови — 0,7-0,9 ммоль/л) или карбамазепин. Больные, принимающие литий и карбамазепин, не отличались от пациентов контрольной группы (Joffe et al., 1988). Для окончательного разрешения вопроса необходимы дальнейшие исследования на более крупных выборках больных. При жалобах на подобные побочные явления, по-видимому, имеет смысл проводить профилактику, поддерживая концентрацию лития на минимально эффективном уровне. При жалобах на трудности запоминания необходимо исследовать интеллектуальный статус больного и исключить депрессию. В некоторых случаях возможен перевод на альтернативную терапию, например на противосудорожные препараты.

Тиреоидные побочные эффекты

Литий влияет на различные этапы выработки тиреоидных гормонов, включая поглощение йода, йодирование тирозина и высвобождение Т3 и Т4. Возможным механизмом развития тиреоидных побочных симптомов является ингибирование ТСГ-чувствительной аденилатциклазы в клетках щитовидной железы. Клинически это проявляется увеличением щитовидной железы с небольшим гипотиреозом или без него. В целом гипотиреоз развивается примерно у 5% больных, длительно принимающих литий (в целом в популяции гипотиреоз встречается в 0,3-1,3% случаев, преимущественно у женщин). У 3% больных, принимающих литий, развивается зоб. Вместе с тем увеличение уровня ТСГ обнаруживается намного чаще. Клиническое значение этого явления остается неясным. Непонятно, надо ли лечить нарушения концентрации ТСГ, если нет нарушений Т3 и Т4. Если у больных до начала лечения литием обнаруживаются антитела к тканям щитовидной железы, имеется большой риск развития гипотиреоза. У разных больных проблемы с щитовидной железой появляются в разное время после начала терапии литием.
Поскольку литий обладает тиреотоксическим действием, необходимо проводить стандартное обследование щитовидной железы (ТСГ, Т4 и Т3 поглощение на смолах). Кроме того, каждые 6 месяцев следует проверять размеры щитовидной железы и ее функцию (по крайней мере, по уровню ТСГ, наиболее чувствительному к гипотиреозу). При нарушении функции щитовидной железы нет необходимости изменять терапию литием. Следует лишь проконсультироваться у эндокринолога или терапевта и провести адекватное лечение выявленной патологии. В случае возникновения гипотиреоза или зоба обычно назначают тиреоидные гормоны (например, синтетический Т4). Гипотиреоз, в том числе индуцированный литием, может вызвать стойкую депрессию (Yassa et al., 1988). Поэтому, если характер депрессивных приступов изменился или они стали устойчивыми к лекарственной терапии, следует проверить функцию щитовидной железы.