Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Часто эффективно можно воздействовать только на некоторые симптомы и определенные подгруппы аутичных детей. Так, с помощью блокаторов серотонина можно уменьшить, прежде всего, навязчивое или стереотипное поведение детей. Аутичные взрослые, прошедшие лечение селективным блокатором серотонина флувоксамином, согласно современным исследованиям демонстрируют менее агрессивное, импульсивное и стереотипное поведение (Sheman, 1995). Надежда, что благодаря антагонистам опиатов, таких как налтрексон, можно успешно уменьшать саморазрушающее поведение, в соответствии с новыми эмпирическими данными не подтвердилась (Lewis, 1996). Нейролептики выделяются благодаря своему одновременному воздействию на многие «психотические» симптомы, не устраняя, правда, их причины (см. Holm & Varley, 1989; Kusch & Petermann, 1991). Так, нейролептик галоперидол воздействует на два симптома аутистического расстройства, а именно на неконтактность и стереотипное поведение. Комбинация галоперидола и поведенческого тренинга при лечении эхолалии, нарушений коммуникации и сниженной речевой активности аутичных детей оказалась эффективнее, чем поведенческая терапия или фармакотерапия, применяемые по отдельности (см. Campbell & Spencer, 1988). При продолжительном применении галоперидола повышаются показатели интеллектуальных тестов. В любом случае, чтобы избежать негативных побочных эффектов, например дискинезии, необходимо придерживаться низкой дозировки.
Экспериментальные исследования лечения нейролептиками показали, что особенно хороших результатов у аутичных детей с такими симптомами, как гиперактивность, агрессивность, низкая толерантность к фрустрации и нарушения внимания, можно достичь при использовании галоперидола (см. Kusch & Petermann, 1991). Как обнаружили Кемпбелл и Спенсер (Campbell & Spencer, 1988), наиболее эффективны комбинации медикаментозного лечения и поведенческой терапии. К сожалению, контролируемые исследования эффективности психофармакологических препаратов и их показания для совместного использования с психотерапией для лечения аутичных детей очень редки!

9. Обобщение результатов

Проблемы лечения аутизма. В разделе, посвященном аутизму, мы уже упоминали о фундаментальных проблемах генерализации. Особую трудность при обсуждении вопросов, связанных с лечением этого расстройства, представляют понятие генерализации раздражителей (= перенос на другие, не связанные с терапией ситуации) и стабильность результатов. Эффективность того или иного лечения оценивается по тому, в каком объеме проявляется приобретенное поведение в различных окружающих условиях и в поведенческих взаимосвязях и остается ли оно стабильным. Кегель и Кегель (Koegel & Koegel, 1987) рекомендуют два пути повышения генерализации:
- Последовательная модификация. В этом случае целенаправленно занимаются теми способами поведения, при которых до сих пор не происходило генерализации. Тренинг проводится по возможности с учетом всех сфер окружающей ребенка среды и до тех пор, пока не наступит спонтанная генерализация. При таком подходе значимые для ребенка лица используются как ко-тренеры.
- Тренинг в реальных условиях. Предполагается, что естественная для ребенка обстановка в наибольшей степени пригодна для того, чтобы вызвать правильные реакции и повысить тем самым вероятность спонтанной генерализации на похожее поведение и похожие ситуации. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет того, что используются естественные материалы и подкрепление со стороны лиц, окружающих ребенка в повседневной жизни
- Меры по улучшению генерализации. Естественно, что в каждом конкретном случае проблемного поведения ребенка есть специфические причины, по которым затруднена генерализация результатов. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) предложили специальные пособия для проведения психологических мероприятий с агрессивными детьми. Некоторые общие рекомендации (по Goetz & Sailor, 1988) предлагаются в табл. 39.2.6.

Таблица 39.2.6. Меры по улучшению генерализации:
- Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.
- Тренинг в различных условиях.
- Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения (в школе и дома).
- Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не на вызванные терапевтически.
- Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.
- Поддержка новых, адекватных способов поведения.
- Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных моделей.

Были разработаны также (Goetz & Sailor, 1988) конкретные меры по мотивации детей к освоению и долговременному применению нового поведения. С позиций психологии развития предполагается, что навыки генерализуются в том случае, если ребенок понимает их необходимость. Осваиваемое поведение должно быть желанно и приобретаться в социальном контексте, включающем взаимодействия между людьми. Навык может возникнуть только в конкретной ситуации, требующей от ребенка этого навыка (например, приготовление еды на кухне). Ребенок должен часто использовать навык; он должен соответствовать уровню его психологического развития и возрасту, а также делать его независимым. Навыки должны быть адаптируемыми, т. е. достаточно конкретными, чтобы быть узнанными, и достаточно общими, чтобы их можно было адаптировать к различным требованиям.

10. Литература

Asher, S. R. & Hymel, S. (1986). Coaching in social skills for children who lack friends in school. Sodal Works in Education, 8, 205-218.
Barkley, R. A. (1990). Attention deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Hove, East Sussex: Guilford.
Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S. & Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: an 8-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557.
Brown, R. T., Borden, K. A., Wynne, M. E., Spunt, A. L. & Clingerman, S. R. (1987). Compliance with pharmacological and cognitive treatments for attention deficit disorders. Journal of Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 521-526.
Camp, B. W. & Bash, M. A. S. (1985). Think aloud: Increasing social and cognitive skills — A problem solving program for children. Champaign, IL: Research Press.
Campbell, M., Anderson, L. T. & Green, W. H. (1983). Behavior disordered and aggressive children: New advances in pharmacotherapy. Journal of Development Behavioral Pediatrics, 4, 265-271.
Campbell, M. & Spencer, E. M. (1988). Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past five years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 269-279.
Cordes, H. & Dzikowski, S. (1991). Frühförderung autistischer Kinder. Bremen: Hilfe für das autistische Kind.
Döpfner, M. (1997). Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen — Konzepte, Ergebnisse und Perspektiven der Therapieforschung. In F. Petermann (Hrsg.), Kinderverhaltenstherapie, Grundlagen und Anwendungen (S. 331-366). Baltmannsweiler: Schneider.
Döpfner, M. (1998). Hyperkinetische Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr, Aufl., S. 165-217,). Göttingen: Hogrefe.
Döpfner, M., Lehmkuhl, G. & Roth, N. (1996). Kombinationstherapien. Kindheit und Entwicklung, 5, 118-123.
Döpfner, M. & Sattel, H. (1992). Verhaltenstherapeutische Interventionen bei hyperkinetischen Störungen im Vorschulalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 19, 254-262.
Döpfner, M., Schürmann, S. & Frölich, J. (1998). Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (2. korrigierte Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union.