Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Различные аспекты работы с семьей уже давно не новы. В настоящей главе мы неоднократно упоминали, что учитель или члены семьи участвуют в поведенческих техниках как «помощники психотерапевта» (ко-тренеры или ко-психотерапевты). Чтобы стабилизировать достигнутый в разных сферах повседневной жизни успех, тренировка ребенка должна осуществляться и в повседневной жизни. В противоположность этому семейная интервенция нацелена на непосредственное изменение комплексных отношений в семье, вскрывая при этом влияние, оказываемое членами семьи друг на друга.

7.2. Конкретные подходы

7.2.1. Руководство для родителей исследовательской группы Г. Р. Паттерсона

Эта исследовательская группа ставила своей задачей научить обоих родителей по-другому строить отношения со своим агрессивным ребенком. Авторы исходили из того, что детское агрессивное поведение формируется подсознательно и поддерживается неадекватным взаимодействием между родителями и ребенком (см. Patterson et al., 1990). Особенно характерны при общении с агрессивными детьми следующие стили взаимодействия:
- прямое подкрепление агрессивного поведения,
- командный стиль,
- необоснованно суровые наказания и
- отсутствие внимания к адекватному поведению.
Группа Паттерсона определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия (das «erpresserische» Interaktionsmuster), благоприятствующий проявлению агрессии. Родители подкрепляют агрессивное поведение ребенка «невольно», отвечая на него противодействием. Хотя такое поведение родителей мгновенно прекращает агрессию ребенка, но повышает вероятность появления агрессивного поведения в дальнейшем. Мгновенный успех подкрепляет поведение родителей, таким образом устанавливается паттерн взаимодействия, при котором и родители, и ребенок вынуждены вести себя агрессивно. Этот тренинг (Patterson et al., 1990) направлен на замену этого взаимного агрессивного поведения поддерживающим (просоциальным) поведением. Родители тренируют различные способы поведения:
- введение правил, которых ребенок должен придерживаться,
- предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка,
- использование более мягких, адекватных наказаний и
- содействие готовности к компромиссу.
Родителей сначала учат систематически наблюдать за поведением ребенка, а затем они должны применить сформированные способы поведения при взаимодействии с ним. Тренинг базируется на принципах социального научения, в основном на ролевых играх и научении по моделям. Значительная часть тренинга посвящена тренировке техник позитивного подкрепления более мягких форм наказания (например, лишение подкрепления), форм дискуссии и обратной связи. Родителям предоставляется возможность получать между тренировками консультации по телефону. Тренинг рассчитан на родителей, имеющих трудных детей в возрасте от трех до двенадцати лет. Тренинг (Patterson et al., 1990) был разработан в 80-е годы и показал во всех эмпирических исследованиях, проведенных с 1982 года и по сей день, значительно более высокую эффективность, чем традиционная семейная терапия, причем как кратковременную эффективность, так и долговременную. Эффективность данного подхода была исследована очень подробно. Так, эффект выявлялся не только по оценке учителей и родителей, но и на основе прямого наблюдения за поведением в школе и дома. Эффект появился уже в ходе самого тренинга (см. Kazdin, 1988) наблюдался год после окончания тренинга и был подтвержден даже по прошествии 4,5-10,5 лет (см. Patterson et al., 1990). Тренинг положительно сказался не только на агрессивном поведении детей, но и на психических проблемах родителей (депрессии); эта методика оказала положительное воздействие и на остальных членов семьи, а также изменила в лучшую сторону другие отклонения от нормы у проблемных детей.

7.2.2. Функциональная семейная терапия рабочей группы И. Ф. Александера

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Рабочая группа исходит из гипотезы, что ярко выраженное проблемное поведение ребенка представляет собой единственный путь поддержания интерперсональных функций (близость, дистанция, поддержка) между членами семьи (Morris, Alexander & Wandron, 1988). Так, социальная неуверенность ребенка может в семейной системе иметь функцию удовлетворения желания матери быть ближе к своему ребенку. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации, чтобы способствовать установлению более адекватных отношений. Так, социальную неуверенность у ребенка можно устранить, например, за счет улучшения отношений к нему родителей, т. е. за счет предоставления ему большей свободы и большей ответственности. Для того чтобы терапевтически повлиять на семью, необязательно воздействовать на ярко выраженное проблемное поведение. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения (см. Patterson et al., 1990).
Психотерапевт при проведении функциональной семейной терапии добивается того, чтобы вся семья осознала функции, которые поддерживают поведенческую проблему в семье. При этом психотерапевт показывает членам семьи, как они влияют друг на друга в повседневной жизни. Однако он обязательно должен учитывать ту проблему, из-за которой семья обратилась за помощью. Если семье удастся выработать альтернативный взгляд на проблему, то она сможет конструктивно ее преодолеть. Основными целями являются улучшенный обмен между членами семьи и более частое взаимное позитивное подкрепление; более частными целями являются:
- ясные паттерны коммуникации в семье;
- выражение потребностей;
- конструктивные беседы;
- разработка альтернативных решений поведенческих проблем.
Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи (см. Morris et al., 1988). В сравнительных исследованиях форм терапии этот подход показывает лучшие результаты, чем клиенто-центрированные и психодинамические методы (см. Kazdin, 1988).

8. Фармакотерапия

8.1. Основы и цели

Использование фармакотерапии для лечения нарушений поведения долгое время критиковалось из-за того, что ее воздействие кратковременно и индивидуально и нельзя прогнозировать долговременный эффект (см. Henker & Wahlen, 1989). При этом чаще всего называют следующие серьезные недостатки фармакологического лечения детей:
- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;
- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух третей детей принимают лекарство нерегулярно, см. Henker & Wahlen, 1989; Perrez & Burckhardt, 1987);
- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.