Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Ниже мы ограничимся рассмотрением нарушений поведения, т. е. социально неуверенных детей с хорошими навыками и желающих вступить в социальный контакт, но у которых развились различных страхи на основе неприятного, болезненного опыта контакта со сверстниками. Впоследствии у них могут возникнуть социальные дефициты, которые снова могут привести к социальной изоляции. Социальные дефициты, изоляция и страхи во многих случаях связаны со страхом перед школой, так как школьные ситуации, например, вызов к доске или экзамены, становятся из-за общественной оценки социальными ситуациями, вызывающими страх. Это может в конечном итоге породить проблемы с учебой и низкую успешность. Большинство психологических мероприятий для социально неуверенных детей сводится к комплексному тренингу развития социальных навыков (см. Petermann & Petermann, 1996b). Дети должны освоить с помощью тренинга основные принципы социального взаимодействия, за счет которых они смогут вести себя во многих ситуациях социально приемлемо (Asher & Hymel, 1986).

4.2. Конкретные подходы

Стабильных изменений при этих расстройствах также можно достичь только благодаря комплексным тренингам (Michelson & Mannarino, 1986). Такой подход изменяет процесс взаимодействия, поскольку в ролевых играх тренируются новые способы поведения, закрепляющиеся затем при их реализации в повседневной жизни. Комплексные тренинги включают в себя работу в группе сверстников и в родительском доме. За счет своей широты эти тренинги необычайно гибкие и могут ориентироваться не только на симптомы, но и «подстраиваться» под конкретные проблемы ребенка. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) разработали комплексный тренинг, с помощью которого можно достичь многих целей, комбинируя индивидуальный и групповой тренинг (см. табл. 39.2.3). Тренинг предусмотрен для социально неуверенных детей дошкольного и младшего школьного возраста и может использоваться и в профилактических, и в терапевтических целях. Лонгитюдные исследования показали, что стабильный эффект сохраняется и через два года (см. Petermann & Walter, 1989); это справедливо и для детей с множественными нарушениями (например, речевыми нарушениями).

Таблица 39.2.3. Цели индивидуального и группового тренинга для социально неуверенных детей (Petermann & Petermann, 1996b)
Индивидуальный тренинг
- Осознание социальной тревоги и неуверенности
- Повышение чувствительности к восприятию процесса взаимодействия
- Рефлексия ожиданий относительно поведения других
- Рефлексия собственных социальных страхов или социальной неуверенности
- Формирование критериев для оценки социального поведения
- Формирование альтернативных способов поведения
Групповой тренинг
- Проявление позитивных чувств и радости
- Осуществление собственных требований и осознание требований других
- Способность устанавливать контакт; умение воспринимать критику и адекватно ее перерабатывать
- Достижение адекватного самоутверждения - Понимание социального контекста
- Проявление негативных чувств и умение высказывать критические замечания

Иногда используют также (например, Asher & Hymel, 1986) так называемые «наставнические» стратегии, состоящие из трех этапов. На первом этапе наставник (учитель) инструктирует ребенка, каким образом он, например, может кооперироваться с другими; после этого ребенок тренирует это поведение во время игрового сеанса с одним из одноклассников. На третьем этапе это поведение практикуется в естественной ситуации со сверстниками; наставник (учитель) при этом комментирует и оценивает реализуемое поведение. Наряду с кооперацией рекомендуется (Asher & Hymel, 1986) таким же способом тренировать соучастие, коммуникацию и поиск поддержки в классе. Для тренинга были выбраны дети, которые из-за своего социометрического статуса и поведения сильнее всего отвергались одноклассниками. Принцип стратегий социального «наставничества» основывается на трех элементах социального научения:
- поведенческие стратегии передаются с помощью вербальных инструкций и реализуются в ролевых играх;
- предоставляется возможность тренировки приобретенных навыков в ходе группового тренинга со сверстниками;
- дается задание использовать эти навыки в повседневной жизни, достигнутые успехи оцениваются тренером (учителем).
Правда, этот тренинг с пятью 30-минутными тренировками относительно короток, особенно для лечения детей с тяжелыми нарушениями. Иногда в качестве подкрепляющих стимулов используются взрослые (Odem & Deklyen, 1989), которые хвалят ребенка и уделяют ему особое внимание, если социальный обмен прошел успешно. При этом взрослые концентрируют свое внимание на определенных социальных аспектах, таких как зрительный контакт, улыбка и т. п., и целенаправленно подкрепляют это поведение. При этом тренировка поведения должна происходить в определенной последовательности; его можно подкреплять систематически или в начале, или в конце социального взаимодействия. В этом подходе (Odem & Deklyen, 1989) большая роль отводится также сверстникам как медиаторам; для этого привлекаются социально компетентные дети, которые содействуют социальному поведению своих неуверенных соучеников, ориентируют на них свое поведение и часто общаются с ними.

5. Аутизм

5.1. Основы и цели

Лечение аутизма представляет собой сложный процесс, что не в последнюю очередь определяется тем, что 70-80% всех аутичных детей дополнительно страдают умственной отсталостью, т. е. наряду со специфически аутистическими изменениями у них нарушено общее развитие. Неврологическое нарушение ЦНС с большой вероятностью обнаруживается почти у всех аутичных детей и проявляется почти сразу после начала расстройства, чаще всего еще до двухлетнего возраста. Для лечения аутизма это означает, что:
- должны быть концепции обращения с аутичными детьми, учитывающие типичные качественные изменения психологического развития (см. Kusch & Petermann, 1991);
- терапия должна начаться как можно раньше и быть как можно интенсивнее, чтобы компенсировать нарушения (Rogers, 1996).
Терапию осложняет прежде всего недостаточная способность таких детей к генерализации. Хотя многие исследования подтверждают, что аутичные дети получают пользу от поведенческой терапии, все же приобретенное поведение почти всегда продолжает зависеть от определенных аспектов учебной ситуации (Koegel & Koegel, 1987). В этой связи говорят о недостаточной деконтекстуализации, т. е. о неспособности применять приобретенное поведение независимо от социального контекста (см. Kusch & Petermann, 1991). Для терапевтической работы с аутичными детьми отсюда можно вывести три следствия:
1) Так как аутичные дети не способны к генерализации различных раздражителей, то терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение независимо от контекста. В число раздражителей, от которых часто зависит усвоение чего-то нового, входят психотерапевт, его стиль взаимодействия, а также само подкрепление и терапевтическая ситуация. Так, некоторые аутичные дети демонстрируют приобретенное поведение лишь тогда, когда присутствует психотерапевт; другие лишь только в определенном помещении или при специальном действии.