Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Эти этапы осуществляются с помощью ролевых игр, в ходе которых агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию, которая до сих пор была связана с агрессией.
Комплексный тренинг для детей предложила рабочая группа А. П. Гольдштейна (Goldstein & Keller, 1987). Авторы исходили из того, что агрессивное поведение соответствует характерной поведенческой последовательности: сначала событие интерпретируется ребенком как аверсивное, это ведет к повышенному аффективному возбуждению; и так как у агрессивного ребенка отсутствуют коммуникативные и просоциальные навыки адекватного совладания с такими событиями, возникает агрессивное поведение. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) перечислили шесть последовательных звеньев, которые предопределяют, возникнет агрессивное поведение или нет. Каждому звену соответствует конкретный подход (см. табл. 39.2.1).

Таблица 39.2.1. Последовательность модификации поведения (Goldstein & Keller, 1987)
Последовательность звеньев Конкретные подходы
(1) Чрезмерный гнев при повседневных переживаниях (1) Тренинг контроля над гневом
(2) Повышенное аффективное возбуждение (2) Тренинг релаксации
(3) Нарушенная коммуникация (3) Коммуникативный тренинг/ заключение контрактов о поведении
(4) Недостаточный контроль над контингентностями (4) Тренинг управления контингентностями
(5) Недостаточные просоциальные навыки (5) Тренинг просоциальных навыков
(6) Недостаточная способность оценивать просоциальное поведение (6) Тренинг просоциального оценивания

Наряду с уже описанным тренингом контроля над гневом (Feindler & Ecton, 1986), главным образом в целях уменьшения моторного беспокойства и снижения уровня возбуждения агрессивных детей, можно использовать и методы релаксации. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987), например, рекомендуют метод прогрессирующей релаксации Джекобсона. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) специально для маленьких детей разработали кратковременную релаксацию, проводимую с помощью картинок («История капитана Немо»), в основе которой лежит аутогенный тренинг.
Другие авторы (например, Camp & Bash, 1985; Kendall & Braswell, 1985) рекомендуют улучшать у агрессивных детей навыки решения проблем. Такой тренинг способен изменить когнитивные процессы переработки информации, лежащие в основе неадекватного поведения, т. е. процессы восприятия, атрибуции, разговоры с самим собой, ожидания, стратегии решения проблем и т. п. Цель — сделать возможным использование детьми в проблемных ситуациях альтернативного поведения. Для этого обращается внимание на то, как ребенок воспринимает и оценивает какое-либо событие в какой-либо ситуации. В результате тренинга ребенок осваивает методы, с помощью которых он постепенно сможет решить свои проблемы; используются, например, самоинструктирование и самоуправление. Тренинг содержит структурирующие требования в игровой форме и когнитивные задания, постепенно уподобляющиеся повседневным проблемам ребенка. Психотерапевт играет во время тренинга активную роль, демонстрируя ребенку стратегии самоинструктирования. Для того чтобы ребенок мог перенять и усвоить стратегии решения проблем, используются различные методы поведенческой терапии (например, научение по моделям, ролевые игры, домашние задания).
Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1994) объединили отдельные эффективные тренинговые стратегии и различные тренинги в единый комплекс. Этот комплекс несколько шире обычных стратегий для детей и комбинирует индивидуальный и групповой тренинг для агрессивных детей с систематической работой с родителями. С помощью тренинга достигаются следующие цели:
- привычное восприятие изменяется за счет дифференцированного самонаблюдения и наблюдения другими;
- тренируется адекватное самоутверждение как альтернатива агрессивности, а также кооперация и оказание помощи как альтернативное поведение;
- уменьшается привычка к агрессивному поведению на основе новых решений проблем, которые ребенок усваивает в ролевой игре;
- подкрепляется потенциал торможения за счет эмпатии, поскольку демонстрируется, каково бывает жертвам агрессивных действий;
- формируется самоконтроль;
- по-новому оцениваются возможные последствия за счет рефлексии в ходе ролевой игры и реализации приобретенного поведения в повседневной жизни.
Тренинг разработан для детей от 7 до 13 лет и проводится еженедельно в течение шести месяцев. Для агрессивных и/или делинквентных подростков существует более структурированный вариант этой программы (Petermann & Petermann, 1996a). Контроль терапевтической эффективности подтверждает как кратковременный, так и долговременный эффект (Petermann, 1994), который проявляется в редукции агрессивного поведения и улучшении просоциальных навыков. В то время как для успешного тренинга маленьких детей очень важна совместная работа с родителями, по мере взросления детей успех все больше зависит от того, удается ли вовлечь в тренинг социальное окружение, прежде всего сверстников.
Эффективность когнитивно-поведенческих методов и тренинга решения проблем хорошо доказана в ряде исследований видов терапии (Kendall & Braswell, 1985; Lochmann, 1992). Агрессивное поведение может быть редуцировано и на довольно большой срок (см. обзор: Dopfner, 1997). Сообщалось также о положительных результатах относительно самоконтроля, поведения в школе и в родительском доме, а также относительно самоуважения. Дети и подростки, прошедшие этот тренинг, позднее меньше были склонны к злоупотреблению психоактивными веществами и делинквентному поведению (Etscheidt, 1991; Lochmann, 1992). Правда, как показал один метаанализ (Durlak, Fuhrman & Lampman, 1991), эти методы пригодны прежде всего для детей старше 11 лет. Известно, что для более маленьких детей когнитивно-поведенческие методы вообще малоэффективны.

3. Нарушения внимания и гиперактивность

3.1. Основы и цели

Нарушения внимания и гиперактивность, согласно новым результатам психопатологического исследования, ориентированного на развитие (Kusch & Petermann, 1996), представляют собой не столько преходящие нарушения, сколько долговременные проблемы, продолжающиеся в течение всей жизни. Хронические нарушения (см. обзор: Naumann, 1996) наблюдаются вплоть до позднего подросткового возраста. В то время как примерно у 26% ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается антисоциальное и агрессивное поведение, то нарушения поведения диагностируются примерно у 60% молодых людей (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990). К долговременным последствиям детской гиперактивности причисляют также более серьезное злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспокойство, более частую смену мест работы, автодорожные происшествия и супружеские проблемы, а также повышенную опасность суицида (Henker & Wahlen, 1989). Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации нарушений внимания и гиперактивности, а также агрессивности и/или расстройств научения, встречающихся почти у 50% детей (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990).