Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

При расстройствах с чрезмерной тревожностью (генерализованное тревожное расстройство) дети сильно озабочены из-за каких-либо будущих событий. При таких страхах невозможно обнаружить событие, вызвавшее тревогу; в центре внимания скорее оказывается генерализованная тревога, не связанная с разлукой. В качестве дополнительных психосоматических нарушений могут возникнуть удушье, тошнота или нарушения засыпания. Чрезмерная тревожность может рассматриваться преимущественно как социальная тревога, характеризующаяся тревогой за свою успешность и чувством недостаточной социальной безопасности (см. Petermann & Petermann, 1996b).
Расстройства с избеганием контактов (социофобия) также могут быть описаны как социальная неуверенность (Petermann & Petermann, 1996b). Социально неуверенные дети становятся в присутствии плохо знакомых им людей робкими, застенчивыми и уклоняются в этом случае от социального взаимодействия даже с друзьями. Кроме того, при сильной социальной тревоге у них появляется избирательный мутизм или они начинают заикаться, теряют уверенность в себе и становятся пассивными. Это расстройство иногда переходит в расстройство, вызванное страхом перед разлукой, поэтому при дифференциальной диагностике сложно бывает отличить тяжелые формы избегания контактов от легких случаев аутизма. В таких случаях необходим дополнительный анамнез.
Избирательный мутизм. Это расстройство характеризуется большим количеством легко различимых симптомов: на первый план выходят нарушения речи, которые приводят при общении детей с некоторыми партнерами к полной «немоте». С другими лицами (как правило, с членами семьи) происходит адекватное возрасту общение. Несмотря на то что такой отказ от речевого общения связан со многими социальными ситуациями, дети хорошо понимают смысл того, что говорится, и обладают достаточными речевыми навыками. Дети с мутизмом чаще всего объясняются или кивками головы, или краткими, однотипными фразами. Из-за недостаточной речевой практики у таких детей иногда обнаруживаются задержки речевого развития. Можно констатировать и другое отклоняющееся от нормы поведение: дети становятся чрезвычайно стеснительными, социально изолированными, замкнутыми в себе, привязчивыми к своим близким и часто пропускают школьные занятия. При настойчивых требованиях взрослых, прежде всего дома, могут возникнуть случаи абсолютного неповиновения и/или приступы ярости.

2.2. Классификация нарушений развития

Различают умственную отсталость как нарушение общего развития и специфические нарушения развития, например расстройства научения, нарушения моторных навыков и нарушения коммуникации (табл. 39.1.2). Особенно хорошо известно аутистическое расстройство, называвшееся до пересмотра версии DSM-III аутизмом в раннем детском возрасте. Так как это обширное расстройство манифестируется, согласно определению, в течение первых трех лет жизни ребенка, то от этого понятия отказались в пользу «аутистического расстройства».

Таблица 39.1.2. Обзор некоторых нарушений развития в детском и подростковом возрасте согласно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ; МКБ-10)
1) Умственная отсталость:
- тяжелая умственная отсталость (318.1; F72.9).
2) Общие нарушения развития:
- аутистическое расстройство (299.00; F84.0);
- синдром Ретта (299.80; F84.2);
- синдром Аспергера (299.80; F84.5).
3) Расстройства научения:
- нарушения чтения (315.00; F81.0);
- нарушения счета (315.1; F81.2);
- расстройство письма (315.2; F81.8).
4) Нарушения моторных навыков:
- нарушения развития координации (315.4; F82).
5) Нарушения коммуникации:
- расстройство экспрессивной речи (315.31; F80.1);
- заикание (307.0; F98.5).

Аутистическое расстройство, согласно DSM-IV, характеризуется следующими нарушениями: 1) социального взаимодействия, 2) использования вербального и невербального поведения и 3) игрового поведения. Для его диагностики необходимо, чтобы по крайней мере в одной из вышеперечисленных областей до конца третьего года жизни наблюдались отклонения от нормы (табл. 39.1.3).

Таблица 39.1.3. Характерные отклонения от нормы у детей с аутистическим расстройством
- нарушения при использовании невербальных способов поведения, например зрительного контакта, выражения лица;
- отсутствие речи или характерные речевые нарушения (например, эхолалия);
- неспособность формировать отношения со сверстниками;
- недостаточное осознание существования других лиц и их чувств;
- отсутствие интереса показывать что-либо другим людям или делиться с ними своим успехом;
- отсутствие или нарушение имитационного поведения;
- отклоняющееся, стереотипное, без фантазии игровое поведение;
- упорные, зачастую нефункциональные занятия с отдельными деталями или предметами (например, их обнюхивание, ощупывание, верчение в руках);
- стереотипные движения тела.

Некоторые специалисты исходят из наличия целого спектра аутистических расстройств (см. Cohen, Donellan & Paul, 1987): начиная от детей с дополнительной умственной недостаточностью до детей с нормальным интеллектом, но с чертами легкого аутизма.
Намного чаще аутистического расстройства встречаются специфические нарушения развития, такие как речевые нарушения, нарушения школьных и моторных навыков, которые не являются темой данной главы. Такие расстройства традиционно обсуждаются в учебниках по педагогической психологии или лечебной педагогике.

2.3. Нарушения поведения / нарушения развития

На практике становится все более и более очевидным, что нарушения поведения и нарушения развития сильно пересекаются друг с другом. Поэтому необходимо провести на основе теоретических и практических данных дальнейшую дифференциацию обусловленных развитием и научением составляющих нарушений развития и поведения. Поскольку в клинической картине расстройства причины и следствия трудно различимы, то для классификации расстройств в дошкольном возрасте предлагаются следующие рекомендации:
- Нарушения поведения вероятны в том случае, если хронологический возраст соответствует возрасту развития. После установления этого соотношения должен быть проведен анализ поведения (см. ниже).