Ягнюк К.В. Серговская В.Н. Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша

уточняющие вопросы терапевта, ни на какие-либо другие вмешательства, а в конце сессии сообщил, что терапевт ничего не сделал для него, и тут же, отчасти, к разочарованию своего собеседника, попросил его о следующей встрече. Баш указывает на сильное чувство тревоги, которое вызвал у него этот пациент. Эта тревога не давала возможность оценить его просьбу о следующей встрече как готовность к доверию и получению помощи, а именно такая готовность, подчеркивает Баш, представляет собой существенный показатель того, что у терапии есть шанс на успех.

Терапевт отмечал у себя нарастающее чувство дискомфорта и отчуждения во время последующих встреч и ощущение того, в представлении пациента он все больше начинал идентифицироваться с власть имущими и с теми, кто не только не хотел делиться с ним хорошим, но и получал удовольствие от его несчастья. Оказалось, что у Роджера был черный пояс в одном из боевых искусств, что он был бодибилдером и познакомился с бывшим пациентом Баша на полигоне, где тренировался в стрельбе из пистолета. Безусловно, все это не оказывало ободряющего воздействия на терапевта в процессе общения.

После третьей встречи терапевт стал действительно ощущать себя в большой небезопасности в присутствии этого сгустка гнева, который, казалось, мог потерять контроль, напасть или даже убить в любой момент. Он поймал себя на желании прекратить работу с Роджером, но понимал, что предложение закончить встречи может прозвучать для него как последняя капляв истории его поражений и спровоцировать нападение. Баш дает живое описание того, как во время ожидания очередной встречи с пациентом бессознательное преподнесло ему подарок: воспоминание из книги, которую он читал своим детям, когда они еще не ходили в школу. Это был рассказ о добром великане, который одним своим размером и постоянной неуклюжестью так пугал жителей, что его изгоняли из одной деревни за другой. Ему удалось подружиться с маленькой принцессой, которая не боялась его и убедила отца, короля, разрешить ему посетить замок и поиграть с ней. «Когда становилось жарко, он выдувал легкий ветерок». Терапевту вспомнился образ великана на картинке: огромное лицо нависало над замком в то время, как он кондиционировал воздух для удобства королевской семьи вместо того, чтобы кого-либо обижать. Неожиданно для себя терапевт осознал, что эта цепочка непроизвольных ассоциаций имела отношение к пациенту. Внушаемый им страх, заслонял тот факт, что несмотря на весь свой гнев, рост, силу и импульсивный вид, он никогда никому не причинил вреда. Несмотря на то, что он считал, что его постоянно несправедливо увольняют, он не мстил, а покорно переходил с одной работы на другую. Все, что он демонстрировал, ограничивалось злословием и угрожающей внешностью.

Естественно, глубинное понимание, достигнутое терапевтом в отношении пациента, повлияло на ход следующей сессии. Сориентировавшись в ситуации пациента и обретя компетентность, терапевт смог почувствовать себя значительно решительнее в организации работы. Вместо того, чтобы позволить пациенту бесконечно стенать на то, как «паршиво» с ним обходится жизнь, терапевт направил обсуждение на то, что происходит на его текущей работе на складе универмага. Нанятый, безусловно, за свои размеры и силу, он загружал и разгружал машины с тяжелым товаром, таким как холодильники и кухонные плиты. Как всегда, когда он прорабатывал несколько месяцев, он начал чувствовать, что бригадир и другие складские работники стали объединяться против него. Он закипал от злости и сыпал угрозами в духе: «Я убью этого гада», или: «Я скоро растолчу голову это сукиного сына в песок». Терапевт задал вопрос: «Вы именно так разговариваете на работе?» Последовала очередная порция брани, суть которой сводилась к тому, что, вынужденный работать без остановки на этой всегда трудной и порой опасной работе, он думал, что имеет полное право и основание выражать свои чувства, когда считал нужным, и по отношению к любому.

Вместо того, чтобы подтвердить чувства пациента, признавая, что все это действительно звучало так, как будто его использовали, терапевт не согласился с основаниями, оправдывающими его гневные вспышки, и сказал: «Я мог бы говорить подобным образом, но не вы». Это вмешательство привлекло внимание пациента. Терапевтобъяснил, что если бы он так грубо и угрожающе выражался, никто бы не обиделся, потому что не воспринял бы это всерьез, это было бы пустой угрозой, учитывая его внешний вид. Но гнев, исходящий от Роджера, особенно сопровождающийся физическими угрозами, не мог не приниматься всерьез. Он не мог позволить себе подобный язык, если действительно не собирался внушить ужас собеседникам. Терапевт подчеркнул, что именно поэтому его все время увольняют. Он разделил разочарование пациента от чувства использованности и эксплуатации, но ясно указал ему на тот факт, что поведение последнего и выражение им неудовольствия несли окружающим ощущение угрозы. В результате, все, что хотели его работодатели, было избавиться от него. «Вы – высокий мужчина мощного телосложения, в отличной физической форме. Когда вы сидите напротив меня, как сжатая пружина, с рассерженным выражением лица, вы пугаете меня несмотря на то, что теперь я знаю вас лучше и знаю, что применение силы – не ваш стиль», – сказал терапевт. Тем не менее, он смягчил свою конфронтацию некомпетентности пациента в межличностных отношениях тем, что подтвердил обоснованность его разочарования рабочей ситуацией.

Пациент был очень удивлен. Поскольку он считал себя беспомощным и третируемым, ему никогда не приходило в голову, что он может производить другое впечатление. Услышанное оказало на него воздействие, и на следующей встрече он оказался способен говорить в более разумной манере. Ему стал понятен смысл многих вещей. Он никогда не смотрел на себя с этой точки зрения. Когда терапевт поделился мыслью, что, по-видимому, он больше всего мог бы помочь ему, если бы держал перед ним зеркало, в котором он мог бы увидеть то, как видят его остальные, Роджер ответил, что после прошлого разговора он изменил свое поведение и стал чувствовать себя спокойнее на работе. Он подумал, что может спасти ситуацию: эта работа была хорошо оплачиваемой, и, если он останется на ней, то сможет экономить и двигаться в направлении своей цели. Когда сессия подходила к концу, он сказал, что получил то, зачем пришел, и ему не нужно снова договариваться о встрече. После предложения терапевта пациенту продолжать использовать то, что он узнал о себе, они распрощались. В конце месяца пациенту был отправлен счет за услуги, но ответа не последовало. Терапевт был рад и тому, что это дело было завершено.

Баш описывает свой испуг, когда примерно через 4 месяца, открыв дверь своего офиса, он вновь увидел Роджера Поваленте, ожидающего в пустой приемной. Терапевт оценил, что он был одет намного аккуратнее, чем в прошлый раз: на нем были брюки защитного цвета, чистая белая рубашка и двубортный синий пиджак, но на его лице была знакомая мрачная и презрительная усмешка. Выражение его лица не изменилось при встрече с терапевтом. «Здравствуйте, доктор», – сказал он, растягивая слова так, что они больше походили на угрозу, чем на приветствие. Когда он говорил, своей правой рукой он медленно потянулся рукой во внутренний карман пиджака. Автор драматически описывает этот момент и свое удивление от того, что внутри он оставался спокоен, когда смотрел на руку Поваленте, тянущуюся к кобуре под мышкой. В эту секунду он осознал, что недооценил параноидный потенциал пациента и что это, возможно, конец. «Я пришел отдать вам деньги», – буркнул он, вытаскивая из-за пазухи конверт вместо ожидаемого револьвера. Терапевт поблагодарил пациента и уже был готов пригласить его ненадолго в свой офис, но, почувствовав это, пациент отстранил его и открыл дверь в коридор. Уходя, он бросил через плечо: «Я опять учусь» и побежал вниз по лестнице.

При первой встрече терапевт испытал мгновенное неприятное чувство, которое не было связано ни с его гневом, ни с его размером. Терапевта встревожило постоянное ощущение отчужденности, отсутствие невыражаемого словами, но обычно присутствующего чувства родства между человеческими существами. Между ними не было чувства «мы», обычно возникающего, когда пациент чувствует, что терапевт понимает его. Как правило, терапевт и пациент разделяют веру в том, что, по меньшей мере, в идеале люди могут помочь друг другу. Однако, трудности Роджера Поваленте как раз лежали в этой области. По сути, он давал понять, что человеческие отношения не только не приносят ему помощь, но и являются для него источником стресса. А перспектива терапевтических отношений не только не внушала ему надежды, но и могла усугубить специфические проблемы, приведшие пациента в терапию.

Для терапевта крайне важно контролировать тревогу, порождаемую подобной ситуацией, и обратить внимание на ресурсы пациента. Роджер Поваленте обладал хорошим интеллектом, который он использовал, чтобы закончить университет. Он не позволял себе действовать под влиянием гнева и мог справляться с травмой, которой стало для него изгнание из родительского дома. С такими пациентами как Роджер Поваленте, стремящимися к изоляции, но вынужденными обращаться за помощью под давлением обстоятельств, чрезвычайно эффективны ориентация на непосредственную проблему и прямой, директивный подход. Тогда они позволяют извлечь максимум из своей способности к доверию, которую можно мобилизовать именно таким образом.

Несмотря на свои явно выраженные затруднения в секторе привязанности, он оказался способен максимально использовать свои когнитивные способности, быстро обучаясь и адаптируясь, чтобы достичь облегчения межличностных конфликтов. Несмотря на явную проблему с доверием, благодаря когнитивной корректировке в этом случае удалось помочь достичь более высокого уровня функционирования и соответствующего улучшения в самооценке.

Проблема, на которой необходимо было сконцентрироваться в случае Роджера Поваленте, заключалась в неспособности использовать себе во благо аффективную коммуникацию, имеющую важнейшее значение для социального общения. Здесь присутствовало нарушение в аффективной части сектора «эмоции/разум». Весьма вероятно, что его мышление формировалось в условиях изоляции, которую он испытывал, когда перед ним вставала задача адаптации к миру, важные послания от которого он не понимал или вообще не улавливал. Он хронически испытывал аффективную несостоятельность, но по причине отсутствия явно выраженных нарушений, свидетельствующих о его состоянии, ему не делали никаких скидок, не предлагали помощи, и он все больше вытеснялся из здорового русла жизни.

Баш следующим образом прокомментировал данный случай: «Проблемы родства, проявляющиеся в значительных ограничениях в области аффективной коммуникации, совершенно не ограничены кругом пациентов с параноидной защитной организацией. Иного рода люди с проблемами родства также обращаются за помощью, когда возникает угроза порядку, который им удалось установить. Под этим давлением они становятся способны слышать и усваивать то, что в обычных условиях они бы отвергли. Безусловно, работая с такими пациентами, возникает надежда, что прохождение терапии со временем приведет пациента к переживаниям, способствующим уменьшению изоляции и развитию ощущения родства с человеческим родом. Однако, к сожалению, чаще пациенты, испытывающие столь фундаментальное отчуждение от человеческого общения, не остаются в терапии после того, как они получают то, зачем пришли… Пациенты со значительными нарушениями в области родства и соответствующими трудностями в управлении эмоциями обычно получают диагностические ярлыки, акцентирующие патологические аспекты их личностей; их называют пограничными, параноидными или шизоидными. Не закрывая глаза на их ограничения, мы должны быть внимательными к сильным сторонам, которые им удалось развить. Применяя модель развития, мы можем помочь этим пациентам достичь компетентности и ощущения целостности, которыми они не обладали до начала лечения. Несмотря на тяжесть их личностной патологии, краткосрочная психотерапия может быть очень полезна для них. Более того, подчас это единственный вид терапии, который они могут вынести, учитывая их затруднения в поддержании отношений» (Basch, 1995).

Уоррен Дейл: возобновление аффективного развития

Уоррен Дейл – еще один пациент Баша (Basch, 1995), клинический случай которого иллюстрирует возможности модели развития для работы с «расстройствами привязанности, разновидностью которых являются так называемыми нарциссические расстройства» (Basch, 1988).

Пациент начал беседу с того, что рассказал о том, что в 38 лет он достиг стремительного успеха в своей фирме и занял второе место в команде управления, занимающейся европейским рынком. При этом он не чувствовал уверенности в себе и постоянно тревожился в отношении всего, что не касалось чисто технических операций. Он чувствовал себя неуютно в отношениях с другими. На общественных мероприятиях и приемах он не мог поддержать светский разговор. Даже на работе он сталкивался с проблемами за исключением общения один на один: любая группа заставляла его нервничать. Он не выносил конфликтов и поэтому не мог спокойно обсуждать вопросы, вызывающие разногласия. Выступления на публике вызывали у него большое беспокойство, более того, он обратился за психотерапевтической помощью потому, что назначенное ему лекарство, призванное контролировать его тревогу, не принесло желаемого эффекта.

Терапевт попросил пациента подробнее рассказать о характере его работы и привести примеры, иллюстрирующие его затруднения. Вскоре стала очевидна компетентность пациента и даже виртуозность во всем, с чем, по его словам, он не справлялся. В приведенных им примерах он описал свои командировки по всей Европе, когда он проводил по несколько дней в разных офисах своей компании, постоянно принимая участия в переговорах, вырабатывая оптимальные решения, направленные на корпоративное благо, разрешая споры и разногласия. Он часто выступал в роли посредника, знакомя региональные офисы с новыми правилами и планами головной компании. Эта роль требовала публичных выступлений перед десятками, а иногда сотнями людей так же, как умения укреплять профессиональные знакомства во время деловых обедов и на приемах. Появилось несоответствие, которое требовало объяснения: жалобы пациента не выдерживали света дня.

Складывалось впечатление, что высокий уровень, на котором он функционировал, который среди прочего проявлялся в свойственной им способности к быстрому принятию решений и в их работоспособности, но ему не удавалось преобразовать компетентное функционирование в надежную самооценку. Успех не приносил ему чувства удовлетворения. Несоответствие между жалобой, предъявляемой Уорреном Дейлом, и реальностью его достижений оставляло открытым вопрос о причине его обращения за помощью и о запросе.