Баенская Елена Ростиславовна и др. Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение.

Возрастные особенности психического развития при аутизме


Как обсуждалось выше, детский аутизм является особым типом нарушения психического развития, возникающего в результате биологической дефицитарности ребенка. С самого рождения такой ребенок развивается в особых условиях, и специалисты предполагают, что периода нормального развития он практически не имеет. Известно также, что трудности психического и социального развития проявляются не только в детстве, и человек с последствиями детского аутизма нуждается в специальной поддержке на протяжении всей жизни.
Для организации такой помощи необходимо определить динамику становления проблем развития ребенка. Рассмотрим подробнее возрастные характеристики нарушения психического развития при детском аутизме и прежде всего ранний возраст такого ребенка, период, когда при всех угрожающих тенденциях синдром еще не сформирован полностью и особенно продуктивна профилактическая работа психолога с ребенком и его близкими.


Ранний возраст


Картина синдрома детского аутизма формируется в результате особого нарушения психического развития ребенка и проявляется в различных вариантах, отражающих глубину этого нарушения и соответствующие ей степени приспособления ребенка к окружающему миру.
Те проблемы, которые с очевидностью встают перед родителями аутичных детей в период уже явной выраженности синдрома (после 2—3-летнего возраста) и заставляют их обратиться к специалистам, обычно не возникают внезапно. Однако достаточно часто у близких ребенка создается впечатление, что на первом-втором году жизни он развивался вполне нормально. И дело не в том, что родители бывают недостаточно внимательны.
Если ориентироваться на наиболее известные формальные показатели психического развития, касающиеся становления психических функций ребенка, как это обычно делают не только родители, но и большинство педиатров, то оказывается, что в младенчестве они действительно часто укладываются в границы нормы, а иногда по некоторым параметрам и превышают ее. Например, как уже упоминалось, в ряде случаев у аутичных детей отмечается раннее речевое развитие, характерными являются выраженная способность к различению геометрических форм, цветов, особый интерес к книгам.
Как правило, тревога возникает в конце второго – начале третьего года жизни малыша, когда оказывается, что он мало продвигается в речевом развитии либо начинает постепенно терять речь. Тогда же становится особенно заметным, что он недостаточно реагирует на обращения, с трудом включается во взаимодействие, не подражает, его нелегко отвлечь от поглощающих его, не всегда понятных родителям, занятий, переключить на другую деятельность. Он все больше начинает отличаться от своих сверстников, не стремится общаться, а если и возникают попытки контакта, то обычно они оказываются неудачными.
В других случаях задержка развития, прежде всего моторного и речевого, может наблюдаться уже на первом году жизни. Ребенок проявляет себя малоактивным: мало двигается, мало гулит, активно не требует взаимодействия с близкими. Иногда это воспринимается близкими как особенности характера малыша – флегматичного, деликатного, сверхосторожного. В ряде случаев данные особенности поведения могут быть выражены достаточно сильно, что, естественно, настораживает родителей и заставляет их обратиться к специалистам.
Проанализировав многочисленные сведения о первых месяцах жизни аутичных детей различных групп, мы увидели наличие специфических черт, отличающих аутистическое развитие от нормального. И прежде всего это своеобразие касается раннего аффективного развития ребенка.
В чем же состоит качественное своеобразие аффективного развития при раннем детском аутизме?
Как уже упоминалось, у аутичного ребенка в раннем возрасте отмечается выраженный дискомфорт, прежде всего повышенная чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам. Это может выражаться и в непереносимости бытовых шумов обычной интенсивности (звука кофемолки, пылесоса, телефонного звонка и т. д.); и в нелюбви к тактильному контакту – как брезгливость при кормлении или даже попадании на кожу капель воды, как непереносимость одежды; и в неприятии ярких игрушек. Неприятные впечатления не только легко возникают у такого ребенка, но и надолго фиксируются в его памяти.
Особенность реакций на сенсорные стимулы проявляется одновременно и в другой, очень характерной тенденции развития, типичной для детей первых месяцев жизни. При недостаточной активности, направленной на обследование окружающего мира, и ограничении разнообразного сенсорного контакта с ним наблюдается выраженная захваченность, очарованность отдельными определенными впечатлениями – тактильными, зрительными, слуховыми, вестибулярными, которые ребенок стремится получить вновь и вновь. Часто отмечается длительный период увлечения каким-то одним впечатлением, которое потом сменяется другим, но таким же устойчивым. Например, любимым занятием ребенка на протяжении полугода и больше может стать шуршание целлофановым пакетом, листание книги, игра с пальчиками, наблюдение за движением тени на стене или отражением в стеклянной дверце, созерцание орнамента обоев. Создается впечатление, что ребенок не может оторваться от очаровывающих его впечатлений, даже если он устал.
Известно особое внимание нормально развивающихся детей к ритмически повторяющимся впечатлениям. В поведении ребенка до года доминируют так называемые «циркулирующие реакции» (Ж. Пиаже), когда малыш с увлечением повторяет многократно одни и те же действия ради воспроизведения определенного сенсорного эффекта – стучит игрушкой, ложкой, прыгает, лепечет и т. д. Однако ребенок с благополучным аффективным развитием с удовольствием включает взрослого в свою активность. Он получает больше радости и дольше занимается подобными манипуляциями, если взрослый помогает ему, подыгрывает, эмоционально реагирует на его действия. Так, он скорее предпочтет прыгать на коленях у мамы, а не в одиночестве в манеже, с большим удовольствием будет гулить, повторять звуки в присутствии взрослого, манипулировать какой-либо игрушкой или предметом, привлекая тем самым его внимание.
Принципиальным отличием аутистического типа развития является тот факт, что близкому человеку практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка. Чем больше ребенок захвачен ими, тем сильнее он противостоит попыткам взрослого вмешаться в его особые занятия, предложить свою помощь, а тем более переключить его на что-либо другое. Он часто может выдержать лишь пассивное присутствие кого-то из близких (а в ряде случаев и настоятельно этого требует), но активное вмешательство последнего очевидно портит ему удовольствие от совершаемых манипуляций и получаемых ощущений.
Обычно в эти моменты родители начинают думать, что они действительно мешают своему малышу, что предлагаемые ими занятия не так интересны ему, как собственные, не всегда понятные, однообразные манипуляции. Так, многие внимательные и заботливые близкие ребенка, не получая от него необходимого подкрепления в своих попытках наладить с ним взаимодействие – положительного эмоционального отклика на их вмешательство, становятся менее активными и чаще оставляют ребенка в покое.
Таким образом, если при нормальном эмоциональном развитии удовольствие от сенсорной стимуляции подкрепляет и активизирует контакт ребенка с близким взрослым, то в случае раннего нарушения этого развития увлечения малыша (его сенсорная аутостимуляция) поглощают его и отгораживают от взаимодействия с близким, а значит препятствуют развитию и усложнению связей с окружающим миром.
Особенности взаимодействия с близкими людьми, прежде всего матерью, обнаруживаются уже на инстинктивном уровне и проявляются в наиболее этологически значимых реакциях младенца. Остановимся на них подробнее.
Одна из первых адаптивно необходимых форм реагирования маленького ребенка – приспособление к рукам матери. По воспоминаниям матерей многих аутичных детей, младенец затруднялся в принятии в этих случаях естественной, комфортной, позы. Он мог быть аморфным, как бы «растекался» на руках, либо, наоборот, чувствовалась его чрезмерная напряженность, негибкость, неподатливость – «как столбик». Напряженность могла быть так велика, что, как рассказывала одна мама, у нее после держания малыша на руках «болело все тело». Бывало трудно найти и какую-то удобную для обоих позицию при кормлении, укачивании ребенка.
Другая форма наиболее раннего приспособительного поведения младенца – фиксация взгляда на лице матери. Как известно, в норме у младенца очень рано обнаруживается интерес к человеческому лицу, этологически это самый сильный раздражитель. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является, как известно, основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.
При аутистическом развитии сложности установления глазного контакта и его непродолжительность отмечаются достаточно рано. По многочисленным воспоминаниям близких аутичных детей, трудно поймать взгляд ребенка не потому, что он вообще его не фиксировал, но потому, что смотрел как бы «сквозь», аккуратно мимо. Иногда можно было поймать на себе мимолетный острый взгляд. Как показали экспериментальные исследования аутичных детей старшего возраста, человеческое лицо является для них притягательным объектом, однако они не могут долго фиксировать на нем свое внимание, наблюдается чередование фаз короткой фиксации лица и отвода взгляда.
Естественной приспособительной реакцией младенца является также принятие антиципирующей позы – протягивание ручек ко взрослому, который наклоняется к ребенку. У многих аутичных детей эта поза была не выражена, что соответствует отсутствию стремления быть на руках матери и неловкости положения на руках.
Признаком благополучного аффективного развития традиционно считается своевременное появление улыбки и ее направленность близкому. Практически у всех детей с аутизмом она появляется вовремя, но может быть адресована в равной степени близкому человеку и возникать в связи с рядом других приятных ребенку впечатлений (тормошением, музыкой, светом лампы, красивым узором на халате матери и т. д.). У части детей раннего возраста не возникало известного феномена «заражения улыбкой» (когда улыбка другого человека вызывает ответную улыбку ребенка).
Этот феномен в норме наблюдается в возрасте трех месяцев и развивается в «комплекс оживления» – первое направленное коммуникативное поведение младенца, когда он не только радуется при виде взрослого (повышается двигательная активность, гуление, удлиняется продолжительность фиксации лица взрослого), но и активно требует общения, расстраивается, если взрослый недостаточно реагирует на его обращения. При аутистическом развитии часто наблюдается чрезмерное дозирование ребенком такого непосредственного общения, он быстро пресыщается, отстраняется от взрослого, который пытается продолжить взаимодействие.
Поскольку ухаживающий за младенцем близкий человек постоянно опосредует физически и эмоционально его взаимодействия с окружающим миром, ребенок уже с раннего возраста хорошо дифференцирует его выражение лица. Обычно такая способность обнаруживается в 5—6-месячном возрасте, хотя существуют и экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что она есть у новорожденных.
При неблагополучном аффективном развитии у ребенка отмечается затруднение в различении выражения лица близких, а в ряде случаев – неадекватная реакция на эмоциональное выражение другого. Например, ребенок может заплакать при смехе взрослого или засмеяться при плаче другого человека. По-видимому, при этом происходит ориентация не на качественный критерий знака эмоции (отрицательный или положительный), а в большей степени на интенсивность раздражения, как это бывает в норме на самых ранних этапах развития. Поэтому аутичный ребенок и в более старшем возрасте может испугаться, например, громкого смеха близкого человека.
Умение выражать свое эмоциональное состояние, делиться им с близким в норме формируется уже после двух месяцев. Мать прекрасно понимает настроение своего ребенка и поэтому может управлять им: утешить его, снять дискомфорт, развеселить, успокоить. В случае с аутичными младенцами даже опытные мамы, имеющие старших детей, часто затруднялись в понимании оттенков эмоционального состояния малыша.
Как известно, одним из показателей нормального психического развития ребенка является феномен привязанности. Это тот основной стержень, вокруг которого налаживается и постепенно усложняется система отношений ребенка с окружением. Признаками формирования привязанности является выделение младенцем на определенном возрастном этапе среди окружающих людей «своих», очевидное предпочтение одного ухаживающего лица, чаще всего матери, переживание разлуки с ней.
Грубые нарушения формирования привязанности наблюдаются при отсутствии на ранних этапах развития младенца одного постоянного близкого, прежде всего при разлуке с матерью в первые три месяца после рождения ребенка. Это так называемое явление госпитализма, наблюдавшееся Р. Спитцем у детей, воспитывавшихся в доме ребенка. У них имелись выраженные нарушения психического развития: тревога, перерастающая постепенно в апатию, снижение активности, поглощенность примитивными стереотипными формами самораздражения (раскачивание, мотание головой, сосание пальца и др.), возникновение индифферентности к взрослому человеку, который пытается восстановить с ним эмоциональный контакт. В тяжелых случаях наблюдалось возникновение и нарастание расстройств на соматическом уровне.
В отличие от госпитализма, когда причина, вызывающая нарушение формирования привязанности, является внешней (реальное отсутствие матери), при раннем детском аутизме мы встречаемся с особым типом психического, прежде всего аффективного, развития ребенка, который не подкрепляет естественную установку матери на формирование привязанности. Иногда это настолько неявно, что родители могут даже не замечать какого-то неблагополучия в складывающихся с малышом отношениях. Например, по формальным срокам он может вовремя выделять близких и узнавать мать, предпочитать ее руки, требовать присутствия. Таким образом, привязанность вроде бы налицо, однако ее качество и динамика развития в более сложные и развернутые формы эмоционального контакта с матерью тоже особые.
Рассмотрим характерные особенности формирования привязанности при аутистическом дизонтогенезе.
Возможно формирование сверхсильной привязанности к одному лицу – на уровне примитивной симбиотической связи. При этом складывается впечатление, что ребенок неотделим от матери физически. Такая привязанность проявляется как негативное переживание отделения от матери. Малейшая угроза разрушения этой связи может спровоцировать у ребенка катастрофическую реакцию на соматическом уровне. Например, у семимесячного ребенка при уходе матери на полдня (при том, что он оставался с постоянно живущей с ними бабушкой) поднималась температура, возникали рвота и отказ от еды.
Известно, что в этом возрасте обычный малыш тоже тревожится, беспокоится, расстраивается при уходе матери, но реакции его не столь витальны, его можно отвлечь, заговорить, переключить на общение с другим близким человеком, на какое-то любимое занятие. Вместе с тем, при такой сверхсильной реакции младенца даже на непродолжительную разлуку с матерью, он может не демонстрировать своей привязанности в комфортных условиях – когда мама рядом, он не вызывает ее на общение, совместную игру, не пытается поделиться с ней своими положительными переживаниями, может не откликаться на ее обращения. Часто симбиотическая связь проявляется в том, что ребенок не в состоянии выпустить маму из поля зрения – она не может отойти в другую комнату или закрыть за собой дверь в туалете.
Иногда такая симбиотическая привязанность выражается в выделении на какой-то период одного лица и неприятии остальных членов семьи, затем единственном человеком, которого допускает к себе ребенок, может стать кто-то другой (например, бабушка вместо мамы, и в этот период он уже полностью отказывается от какого-либо взаимодействия с матерью, «не замечает» ее).
Другой характерной формой привязанности является раннее выделение матери, по отношению к которой ребенок проявляет сверхсильную положительную эмоциональную реакцию, но очень дозированную по времени и возникающую только по его собственному побуждению. Малыш может проявить восторг, подарить матери «обожающий взгляд». Но такие кратковременные моменты страстности, выражения любви сменяются периодами индифферентности, когда ребенок не откликается на попытки матери поддержать с ним общение, эмоционально «заразить» его.
Может также наблюдаться длительная задержка в выделении какого-то одного лица в качестве объекта привязанности (иногда ее признаки появляются значительно позже – после года, полутора лет), равная расположенность ко всем окружающим. Такого ребенка родители описывают как очень общительного, расположенного к людям, идущего ко всем на руки. Причем это наблюдается не только в первые месяцы жизни, когда в норме формируется и достигает своего расцвета «комплекс оживления», и такую реакцию ребенка может естественно вызвать любой общающийся с ним взрослый, но и значительно позже, когда незнакомый человек обычно принимается с осторожностью либо смущением, со стремлением быть поближе к маме. У аутичных детей часто вообще не возникает характерного для возраста 7—8 месяцев «страха чужого», кажется, что они даже предпочитают чужих, охотно кокетничают с ними, становятся более активны, чем с близкими.