Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II

Применение парадоксальных техник. Использование этих методов приводят к нарушению типичного шаблона реагирования. Парадоксальные техники требуют от специалиста надлежащей подготовки и могут применяться в ограниченном числе случаев, например, тогда, когда пациент демонстрирует упорные признаки «сопротивления». Ведь если проблему можно усилить, обострить, – значит, есть возможность ее и уменьшить. В качестве домашнего задания пациента можно попросить выполнить следующее: «Пожалуйста, придумайте и напишите не менее семи способов спровоцировать у себя сильную тягу». Другой вариант: «Придумайте и напишите не менее семи способов усиления возникшей у вас тяги». Другой способ, который рекомендуется использовать только в контролируемой среде (например, стационар, реабилитационный центр), – предложить пациенту вызвать у себя тягу в определенное время и в определенном месте. Упражнение «Пятиминутка тяги» выглядит следующем образом: специалист предписывает пациенту вызывать у себя тягу к спиртному в строго по расписанию (предварительно настроив будильник), например, в 12 и 16 часов на протяжении 5 минут в строго определенном месте. Выполняя это задание, пациент может на своем опыте убедиться в том, что тяга, появление которой он до этого считал независимой от себя, не является спонтанным феноменом. Некоторые пациенты приходят к пониманию того, что если они в состоянии вызвать у себя тягу в определенном месте и в определенное время, то они и в состоянии положить ей конец или взять ее под контроль. Результаты упражнения должны обязательно обсуждаться. Разумеется, специалисту следует соблюдать разумную осторожность и действовать экологично. Позиция «адвоката дьявола», в некоторых случаях занимаемая специалистом в рамках подхода, усиливающего мотивацию, тоже может быть полезна. Например: А ради чего вам следует прекращать пить? А может следует всегда говорить тяге «да»? Может быть, сейчас не самое лучшее время для того, чтобы остановиться, может подождать еще год-другой? Возможно, не стоит отказываться от выпивки? Может вам лучше найти себе другую жену? А зачем вам бросать пить, если Вы не алкоголик?
Техники когнитивной реконструкции. Этот подход предполагает обучение пациента техникам оценки конкретных мыслительных паттернов, осознание их влияния на поведение и настроение, а также, обучение тому, как и на что заменять эти негативные мысли. Пациенты могут осознать связь между негативными, автоматическими мыслями (например: «без выпивки отдых не отдых», «трезвая жизнь скучна», «все плохо», «я отмщу ей, напившись») и тягой к спиртному. Пациентов следует обучить выявлять свои преимущественно негативные мысли через обращению к самому себе с вопросами: «Какие мысли приходят мне в голову?» «Могу ли я посмотреть на это по-другому?» «Что произойдет, если я продолжу думать так?» «Кому это выгодно?» «Каков самый плохой вариант?» «Это факт или мнение?» «Тяга – это сигнал, повод задуматься: Чего мне не хватает? Что я на самом деле хочу?»
Техники визуализации. Задачей специалиста является ознакомление пациента с основными видами визуализации, применяемыми для борьбы с тягой. Например, представить большой знак «стоп» и внутренне сказать себе «нет». Пациент может научиться, почувствовав желание выпить, вместо привлекательных воображаемых сцен «кайфа» искусственно представлять себе сцены возможных негативных последствий, похмелья, сцен связанных с чувством отвращения и брезгливости и т.д. Он может представить вместо тяги образ того, кто дорог и ценен или то, что можно потерять, если начать пить (например, образ ребенка, жены). Другой вариант представить тягу в виде негативного образа, например: зверь, вампир, дьявол или червь, который питается вашей плотью, или слабостью, или пьет вашу кровь и т.д. Во многих случаях, можно использовать технику «Завершения образа» («Ну хорошо, я выпил, а дальше что? А дальше? А затем что? А дальше?»). Эта методика основана на том, что образ тяги к спиртному (привлекательная картинка, возникающая в сознании пациента) представляет собой сцену имеющую отношение к первым хорошим минутам выпивки (началу застолья). Задачей является искусственно продолжить «смотреть» на то, что будет дальше, раскручивая в своем воображении продолжение «банкета», до тех пор, пока положительный образ естественным образом не сменится на негативные, болезненные и вызывающие чувство стыда и отвращения сцены тяжелого опьянения, похмелья, нарушения обещаний, пропуска работы и т.д. Для того чтобы пациент смог использовать эти техники во время искушения, следует попрактиковаться в их использовании в кабинете специалиста и обнаружить ту визуализацию, которая получается у него лучше всего.
Техники отвлечения. Сутью является переключение внимания от возникшей тяги к спиртному на что-либо другое, внешнее находящиеся в среде. Специалист может ознакомить пациента с репертуаром этих несложных техник, например на том, чтобы прицельно фиксировать свое внимание на «здесь и сейчас» и описывать то, что видишь и слышишь в деталях и максимально подробно. Другие варианты отвлечения включают в себя набор таких действий как: порадовать себя чем-то малым, поговорить с кем-либо, кому доверяешь, позвонить по телефону, сменить обстановку и выйти из ситуации, в которой возникла тяга, приступить к выполнению простых бытовых домашних дел, почитать, переключится на серфинг в интернете, социальные сети, простые игры в телефоне и т.д. Возможно эти методы кажутся банальными, но, как показало исследование Skorka-Brown J. с коллегами, даже игра в такую простую игрушку, как тетрис, способствует снижению аддиктивного влечения (Skorka-Brown, 2014).
Структурирование времени. Метафору, которую специалист может использовать в этом случае такова: «Дьявол найдет чем занять незанятые руки». В качестве рекомендаций можно предложить пациентам вспомнить, что увлекало и вдохновляло до того, как начались проблемы с алкоголем. Предложить переключиться на новые интересы, работу, хобби, спортивные упражнения. Устранить поводы для употребления спиртного. Научиться структурировать время и планировать свое расписание, уделяя особое внимание «опасным дням» (например, вечер пятницы), избегать одиночества, скуки и тех, кто продолжает пить.
Техники релаксации. Пациент должен помнить, что тревога, гнев, обида, разочарование и перенапряжение – сильные триггеры тяги к спиртному, по этой причине разумно использовать обоснованный арсенал методов, снимающих напряжение. Главный принцип релаксации, которому следует обучить пациента, таков: «Расслабляете тело, а не пытайтесь расслабить ум». На практике, для релаксации, следует использовать те методы, которые реализуемы и приемлемы для пациента. Техники релаксации могут включать в себя молитву, медитацию, практики, связанные с дыханием, счетом, поочередным напряжением и расслаблением мышц, прослушиванием музыки, аудиокниг, контрастным душем, принятием ванны, вкусной едой и т.д. Некоторым пациентам (особенно молодым) специалист может рекомендовать просмотр АСМР-видео с целью релаксации, снятия стресса, напряжения и облегчения засыпания. Просмотр и прослушивание специальных аудиальных композиций вызывает у некоторых людей т.н автономную сенсорную меридиональную реакцию, проявляющуюся в ощущении покалывания в затылке, распространяющегося в виде мурашек по коже шеи и спине.
Техники самонапоминания. Можно сделать заметку в смартфоне или карточку из бумаги (картона) и носить ее с собой (в бумажнике, в ключнице). Техника заключается в том, чтобы проинструктировать пациента, почувствовав тягу, начинать перечитывать сохранные записи. Написание таких напоминаний является частью домашнего задания, которое специалист может дать пациенту. Темы домашних заданий: «В чем моя цель относительно употребления алкоголя», «Что делать в случае обострения тяги», «Что делать в ситуациях «высокого риска срыва». Напоминание о последствиях: «Мой самый тяжелый алкогольный срыв...», «Моя последняя пьянка…». Напомнить себе о своем решении и о своих причинах бросить пить (10 причин). В качестве самонапоминаний могут быть фразы увещеваний и поддержки, например: «Тяга проходит». «Тяга – это просто реакция на воспоминание о том, как хорошо было в прошлом».
Контроль чувства голода и жажды. Пациенты, зависимые от алкоголя, в некоторых случаях путают интероцептивные ощущения голода и тягу к спиртному. Во многих случаях употребление спиртных напитков сочетается с приемом пищи, по этой причине у пациентов возникает устойчивая связь между тягой к алкоголю и чувством голода. Некоторые пациенты привыкли утолять жажду пивом и реагируют на перегрев и обезвоживание тягой к алкоголю. Ассоциация выпивки с ощущениями голода или жажды, подкрепляющие эффекты спиртных напитков, делают эту связь очень устойчивой. Те пациенты, которые встали на путь выздоровления самостоятельно, отмечают взаимосвязь голода и тяги и активно используют продукты, содержащие быстрые углеводы для купирования тяги к алкоголю. Участники движения Анонимные Алкоголики рекомендуют своим членам и особенно новичкам «есть или пить что-либо, преимущественно сладкое» при возникновении тяги (Жить трезвыми, 2009). Специалист может просветить пациента о связи между чувством голода, жажды и тяги к спиртному. Пациентам по возможности следует регулярно питаться, чтобы избегать состояния голода. Ко всему прочему специалист может рекомендовать носить с собой любимые конфеты или шоколадный батончик. Важно, чтобы пациент на собственном опыте убедился, что прием пищи достоверно снижает выраженность тяги к спиртному и на практике использовал этот простой способ в своей повседневной жизни.
Техники самопоощрения и самонаказания. Пациентов следует хвалить и всячески поддерживать, подкрепляя мотивацию изменить свое отношение к алкоголю. Специалист может попросить пациента подумать над тем, чем бы он мог себя отблагодарить за успешное воздержание от употребления алкоголя и составить соответствующий список желаний и подарков, которые бы он хотел получить. Выполнение этого задания может иметь дополнительное терапевтическое значение, так как часть пациентов имеют сложности в идентификации собственных потребностей, заменяя всё выпивкой, как универсальным «поощрителем». Одним из структурированных вариантов самопоощрения является введение т.н. «Кошелька тяги». Суть заключается в том, что пациент и специалист договариваются, о том ,что всякий раз почувствовав тягу к спиртному и успешно преодолев искушение выпить, пациент будет откладывать в конверт или специальный отдел своего бумажника сумму денег, которую он гипотетически был готов потратить на спиртное в этот раз, если бы пил в привычной для себя манере (например, так как последний год). На деньги, накопившиеся за месяц, пациент может купить что-то, что он хотел купить раньше, но не покупал (разумеется, не спиртное). Через выполнение этого простого упражнения пациент может получить ответ на вопрос, «куда деваются деньги», осознать, каков урон для его финансов наносит выпивка и сделать себе приятное. Практика самонаказания – это добровольное наложение на себя пациентом неприятных обязательств или лишение себя удовольствия за нарушения соглашения. Специалист может попросить пациента подумать над тем, что для него неприятно, составить соответствующий список и заключить с собой соглашение о том, какие санкции он может на себя наложить в случае невыполнения обязательств перед самим собой.