Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Geissner, E. (1996). Die Schmerzempfindungsskala SES. Manual. Göttingen: Hogrefe.
Glier, B. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. V. Verfahren zur Erfassung kognitiver Schmerzverarbeitung (Schmerzkognitionen) und Schmerzbewältigung (Coping). Der Schmerz, 9, 206-211.
Kellner, R. (1994). Psychosomatic syndromes, somatization, and somatoform disorders. Psychotherapy & Psychosomatics, 61, 4-24.
Nilges, P., Kröner-Herwig, B., Denecke, H., Glier, B., Klinger, R., Redegeld, M. & Weiß, L. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. VI. Verfahren zur Erfassung der Behinderung/Beeinträchtigung. VII. Verfahren zur Erfassung schmerzrelevanter interaktioneller Aspekte in Familie und Partnerschaft. Der Schmerz, 9, 242-247.
Redegeld, M., Weiß, L., Deneke, H., Glier, B., Klinger, R., Kröner-Herwig, B. & Nilges, P. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. II. Verfahren zur Erfassung des Schmerzerlebens. III. Verfahren zur Erfassung des Schmerzverhaltens. IV. Verfahren zur Erfassung der Schmerzintensität und Schmerztagebücher. Der Schmerz, 9, 151-158.
Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische Beiträge zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.
Rief, W. & Hiller, W. (1992) Somatoforme Störungen. Körperliche Symptome ohne organische Ursache. Bern: Huber.
Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening für Somatoforme Störungen SOMS. Testmanual. Bern: Huber.
Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, I., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1996). The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 680-687.
Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 33, 845-853.


38.2. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: этиология и анализ условий возникновения
Винфрид Риф

В соответствии с современным состоянием исследований необходимо исходить из того, что унифицированных процессов, приводящих к соматоформному расстройству, не существует. На сегодняшний день известно большое количество факторов риска, различная комбинация которых в каждом отдельном случае может привести к возникновению соматоформного расстройства.

1. Генетические аспекты

При рассмотрении соматоформных расстройств, как и большинства других психических расстройств, исходят из генетической диспозиции, которая может повлиять на вероятность возникновения соматоформной симптоматики. В одном исследовании (Torgersen, 1986) было установлено, что у монозиготных близнецов (N = 14) показатель конкордантности относительно диагноза соматоформного расстройства составляет 29%, в то время как у дизиготных (N = 21) — только 10%. Однако величина выборки в этом исследовании была столь незначительной, что это несколько ограничивает его ценность. В качестве интересного дополнительного результата следует упомянуть, что ни у одной пары обследованных близнецов не были диагностированы идентичные подгруппы соматоформных расстройств.
На более значительной выборке, состоявшей из 800 шведских женщин, которые с раннего возраста были вынуждены жить отдельно от родителей и были удочерены другими семьями, было показано, что и здесь присутствуют генетические факторы риска. Так, процент биологических отцов, имеющих проблемы с алкоголем или демонстрирующих социопатические способы поведения, несколько выше среднего показателя (Bohman, Cloninger, Knorring & Sigvardsson, 1984). В зависимости от обстоятельств здесь также может обнаруживаться связь с прежним опытом насилия, который обсуждается далее в этой главе в качестве возможного фактора риска. В целом, можно констатировать (Guze, 1993) наличие генетических компонентов, не являющихся специфическими для соматизированного расстройства, но включающих антисоциальное поведение, а также проблемы с алкоголем и выражающихся в менее явной форме, чем при некоторых других психических расстройствах (например, шизофрении).

2. Концепции влияния среды

2.1. Социализация

Было установлено, что в семьях пациентов, позднее заболевших соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной проблемой, например у пациента один из родителей или сиблингов был тяжело болен. Это позволяет предположить, что способ восприятия телесных сигналов, их оценка, а также последующее поведение могут быть усвоены путем собственного опыта или с помощью моделей (Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones & Drake, 1993). Так, было доказано (Livingston, Witt & Smith; 1995), что дети пациентов с соматизированным расстройством значительно чаще пропускают школьные занятия, а также в профилактических целях чаще посещают врача, чем дети родителей без соматизированного расстройства.
По этой причине было введено понятие «хроническое больное поведение» (abnormal illness behaviour). Оно характеризуется такими признаками, как частые посещения врачей с целью диагностики и лечения, самолечение, стремление получить справку о нетрудоспособности по болезни и многими другими. Такие способы поведения могут подкрепляться окружением пациента (семьей, сослуживцами, представителями системы здравоохранения). Одним из мотивов такого «больного» поведения, кстати, может быть и желание преждевременного выхода на пенсию.

2.2. Социально-психологические аспекты

Типичные установки оказывают влияние на вид и способ оценки физических ощущений и на поведение, следующее за этой оценкой (см. табл. 38.2.1). Группа соавторов (Barsky, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993) показала, что пациенты с ипохондрией отличаются крайне узким представлением о здоровье. Плохое самочувствие является повседневным феноменом, свойственным всем людям, и, как правило, ему не уделяют особого внимания. Пациенты же с соматизированным расстройством склонны расценивать даже незначительные неприятные физические ощущения как признаки возможной болезни.

Таблица 38.2.1. Типичные установки пациентов с соматизированным расстройством
1) Катастрофизирующая оценка физических ощущений, например:
- тошнота зачастую является признаком нераспознанной язвы желудка;
- внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич;
- если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.
2) Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям, например:
- я с большим трудом переношу боль;
- при соматическом нарушении я как можно скорее обращаюсь к врачу.
3) Физическая слабость, например:
- я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы;
- если я вспотел, то это говорит о том, что моему организму противопоказаны нагрузки.

И наши собственные исследования показали, что пациенты с соматизированным расстройством склонны к тому, чтобы оценивать незначительное недомогание как сигнал болезни. Часто это сопровождается низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Такие пациенты стараются избегать физических нагрузок, мотивируя это тем, что они могут усилить недомогание или ускорить предполагаемую болезнь. На уровне образа Я доминируют соответственно такие установки, как «Я слаб и маловынослив; я должен беречь свои силы» и др.

2.3. Перегрузки/стресс

Существует целый ряд доказательств того, что травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации, в том числе хроническое «больное» поведение. Во время обеих мировых войн, а также современных военных конфликтов очень часто наблюдались так называемые «конверсионные феномены». Для жертв насилия и сексуальных домогательств тоже характерен высокий уровень соматизации. Эти результаты ценны еще и тем, что показывают — у пациентов с соматизированным расстройством уровень травматических жизненных событий выше не только по сравнению со здоровыми, но даже и по сравнению с другими клиническими группами (см., например: Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994; Morrison, 1989; Pribor, Yutzy, Dean & Wetzel, 1993; Walker, Katon, Hansom, Harrop-Griffiths, Holm, Jones, Hickok & Jemelka, 1992; а также прим. 38.2.1).

Примечание 38.2.1. Детские воспоминания пациентов с ипохондрией (Barsky et al., 1994)
Постановка вопроса
Отличаются ли воспоминания об имевшем место насилии, в том числе и сексуальном, а также о других характеристиках родительской семьи пациентов с ипохондрией от воспоминаний пациентов с другими заболеваниями?
Метод
- Выборка: 2 группы пациентов (60 с ипохондрией — 72% женщин, 60 с другими заболеваниями, исключая ипохондрию, — 65% женщин).
- Метод исследования: пациенты диагностировались на основе структурированного интервью, а также исследовались с помощью опросников.
Результаты
Результаты, приведенные в табл. 38.2.2, показывают, что пациенты с ипохондрией сообщают о большем количестве стрессовых событий, чем другие пациенты.

Таблица 38.2.2. Количество стрессовых событий (по сообщениям пациентов)
Пациенты с ипохондрией Пациенты с другими заболеваниями, кроме ипохондрии
Травматические сексуальные контакты до 17-летнего возраста 29% 7%
Опыт физического насилия (не сексуального) до 17-летнего возраста 32% 7%
Значительные конфликты между родителями 29% 9%
Частые пропуски школы по причине болезни 53% 17%
---

В последнее время именно сексуальное насилие часто исследуется в качестве возможного фактора риска. Можно предположить, что факторами риска являются также агрессивные действия с физическими угрозами. Сексуальному травматическому опыту отводится большая роль в возникновении соматизированного синдрома и ипохондрии, однако, кажется, еще более существенное значение он имеет для возникновения диссоциативных расстройств. Многие исследования сообщают о наличии у всех обследованных пациентов с диссоциативными расстройствами значительного опыта сексуального насилия (Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993).