Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Таблица 38.1.2. Диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-IV (300.81; American Psychiatric Association, 1996, S. 514; (...) подробности опущены)
A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.
Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:
1) четыре болевых симптома (...)
2) два желудочно-кишечных симптома (...)
3) один сексуальный симптом (...)
4) один псевдоневрологический симптом (...)
B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):
1) после адекватного обследования ни один из симптомов из критерия Б не удалось объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ (например, наркотика, лекарственного препарата);
2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.
Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются (как при симулятивном расстройстве или симуляции).

Критерии для соматизированного расстройства очень строги. Поэтому большинство пациентов с множественными соматическими нарушениями попадают в группу «недифференцированного соматоформного расстройства». Если симптомы в основном относятся к области произвольных движений или сенсорных функций, так что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается («псевдоневрологические симптомы»), то останавливаются на диагнозе конверсионное расстройство. Типичный пример пациентов с конверсионным расстройством — это лица с психогенными судорожными припадками, параличом или сенсорными расстройствами. Если, напротив, на первый план выходят болевые симптомы, то, согласно DSM-IV, следует предположить наличие болевого расстройства. При болевом расстройстве необходимо прежде всего установить, связано ли оно только с психическими факторами (DSM-IV 307.80) или на него влияют как психические, так и соматические аспекты (DSM-IV 307.89).
Хотя под ипохондрией (DSM-IV 300.7) тоже чаще всего понимают соматические нарушения пациента, здесь на первый план выходит страх перед соматическим заболеванием или убежденность в его наличии. Страх или убежденность сохраняются даже после прохождения пациентами полного, ничего не показавшего медицинского обследования. И наконец, дисморфофобическое расстройство (ранее «дисморфофобия») тоже причисляется к соматоформным расстройствам. При этом пациент убежден в уродливости отдельных частей своего тела, хотя их внешний вид объективно не деформирован. Картину этого расстройства необходимо отличать как от бредовых заболеваний, так и от других нарушений схемы тела, например от нервной анорексии.

2.2. Классификация по МКБ-10

Классификационная система МКБ-10 (ICD-10; Dilling, Mombour & Schmidt, 1993; Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994) в отличие от американской классификационной системы DSM-IV различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45) (см. табл. 38.1.1). Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства, так же как и в DSM-IV, является наличие так называемых «псевдоневрологических симптомов». Подгруппы и точные критерии для диссоциативных (конверсионных) расстройств согласно МКБ-10 приведены в табл. 38.1.3.

Таблица 38.1.3. Диагностические критерии для диссоциативных (конверсионных) расстройств по МКБ-10 (F44: Dilling et al., 1994, S. 126; (...) подробности опущены) и синдрома категории F44
Ж1. Отсутствие указаний на соматическую болезнь, которая могла бы объяснить симптомы, характерные для этого расстройства (...).
Ж2. Убедительная временная связь между диссоциативными симптомами и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями.
В частности, называются следующие синдромы:
- F44.0 диссоциативная амнезия;
- F44.1 диссоциативная фуга (предпринятие неожиданного путешествия в результате частичной или полной амнезии);
- F44.2 диссоциативный ступор (двигательная или речевая редукция при нормальном мышечном тонусе, прямой позе и нормальном дыхании);
- F44.3 транс и одержимость (прежде всего необходимо проверить, исключена ли шизофрения или родственное расстройство с бредовыми мыслями);
- F44.4 диссоциативное расстройство моторики;
- F44.5 диссоциативные судороги;
- F44.6 диссоциативная анестезия, или потеря чувствительности;
- F44.7 смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства;
- F44.8 другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (например, синдром Ганзера, множественное расстройство личности и т. д.).

В МКБ-10 самой ярко выраженной формой соматоформного расстройства тоже считается соматизированное расстройство (F 45.0). Как и в DSM-IV, здесь тоже приведены многочисленные симптомы, возникающие в различных органах, по крайней мере шесть из которых должны быть в наличии (табл. 38.1.4). При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что этим симптомы обусловлены шизофренией или другим родственным расстройством, а также аффективным расстройством или паническим расстройством. Как показали эмпирические исследования, критерии классификации соматизированного расстройства по DSM-IV и МКБ-10 значительно отличаются друг от друга (см., например, Rief, Hiller & Heuser, 1996).

Таблица 38.1.4. Соматические симптомы соматизированного расстройства (F45.0) по МКБ-10 (Dilling et al., 1994, S. 131)
Желудочно-кишечные симптомы:
(1) боли в животе;
(2) тошнота;
(3) вздутие живота (метеоризм);
(4) неприятный вкус во рту или сильно обложенный язык;
(5) жалобы на рвоту или отрыжку после еды;
(6) жалобы на частые приступы поноса или самопроизвольный выход жидкости из ануса.
Сердечно-сосудистые симптомы:
(7) одышка без какого-либо напряжения;
(8) боли в груди.
Мочеполовые симптомы:
(9) дизурия или жалобы на частое мочеиспускание;
(10) неприятные ощущения в области половых органов;
(11) жалобы на необычное или обильное менструальное кровотечение.
Кожные или болевые симптомы:
(12) жалобы на появление пятен на коже или изменение ее цвета;
(13) боли в конечностях и суставах;
(14) неприятное онемение или покалывание.

Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных симптомов между МКБ-10 и DSM-IV состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F 45.3). Если имеются множественные соматоформные симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, а не как соматизированное расстройство. Например, возможны следующие симптомы: учащенное сердцебиение, пот, сухость во рту, приливы жара или покраснение, чувство тяжести в эпигастрии, рези или неприятные ощущения в животе. И для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ней не должны появляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам.