Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Глава 38. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства


38.1. Классификация и диагностика
Винфрид Риф

1. Психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства: исторический аспект и определение понятий

Представления о связи между психическими процессами и соматическими нарушениями восходят к древним медицинским трактатам. Так, предполагалось, что неудовлетворенное желание женщины иметь ребенка приводит к движениям матки, которые связаны с болями в нижней части живота. Эта картина болезни была названа истерией. И наоборот, ипохондрия считалась органическим заболеванием, имевшим место в подреберной области («hypochondrium»). Заслуга французского врача Поля Брике (Paul Briquet, 1859) заключалась в том, что он в середине прошлого века подчеркнул необходимость дескриптивного подхода к картинам болезни, включающего научное исследование, и выступил против разработки комплексных теорий на основе недостаточных наблюдений.
В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее релевантные для всех картин болезней («психосоматика как картина мира»). Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, — многие авторы пытались подвести под понятие психосоматики только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и др.). Однако и такое определение, использованное, например, в DSM-II, не сделало «психосоматику» единым понятием. Спектр возможных причин возникновения психофизиологических расстройств весьма широк, начиная от органически-биологических до преимущественно психических. Параллельно теоретическому осмыслению этой проблемы возникло свое понятие психосоматики и в клинической практике, которое охватывало прежде всего соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Не в последнюю очередь из-за этой нечеткости понятий стала необходимой более точная, дескриптивная диагностика и дефиниция.
Как утверждает Кельнер (Kellner, 1994), и сегодня под психосоматическими расстройствами понимают прежде всего соматические заболевания, в этиологии которых, по крайней мере у части пациентов, существенную роль играют психологические процессы. Эти «классические» психосоматические заболевания согласно новым классификационным критериям прежде всего диагностируются как органические болезни. Если психологическим процессам придается существенное значение в возникновении и поддержании этих болезней, то в качестве дополнительного психического диагноза в МКБ-10 применяется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках) или в DSM-IV — код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание).
Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессий или панических расстройств), с 1980 года, т. е. с момента введения американской классификационной системы DSM-III, называются «соматоформными расстройствами». В медицине еще употребляют понятие «функциональные соматические нарушения», однако существуют и другие понятия (Rief & Hiller, 1992). С понятием «соматизация», как правило, связано представление о том, что перегрузки, связанные с психосоциальными и эмоциональными проблемами, проявляются в первую очередь в виде соматических симптомов. Хотя пациент обычно акцентирует свое внимание лишь на нескольких симптомах, в анамнезе часто обнаруживаются другие многочисленные соматические нарушения.
Несмотря на эту попытку отграничить психосоматические нарушения как соматические заболевания со значимыми психическими факторами влияния от соматоформных расстройств, между этими расстройствами лежит большая область пересечения. Для обеих групп расстройств следует предположить наличие как психических, так и соматических процессов, поддерживающих процесс болезни. Существует также множество таких картин расстройств, которые сложно причислить к одной из этих двух групп. В особенности это справедливо для таких заболеваний, как функциональная диспепсия (жалобы на неотчетливые боли в желудке), слизистый колит (жалобы на неотчетливые боли в кишечнике, часто с рвотой или запорами), синдром хронической усталости или многочисленные болевые синдромы (например, фибромиалгия).

2. Классификация

2.1. Классификация по DSM-IV

Под соматоформными расстройствами в первую очередь понимаются картины болезни, для которых характерны соматические нарушения без однозначной на то органической причины или при которых тревога за физическое здоровье является болезненной. В DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) различают семь подгрупп таких расстройств (табл. 38.1.1).

Таблица 38.1.1. Соматоформные расстройства по DSM-IV (c кодировками по МКБ-9-СМ и МКБ-10)
- Соматизированное расстройство (300.81; F45.0)
- Недифференцированное соматоформное расстройство (300.81; F45.1)
- Конверсионное расстройство (300.11; F44.xx)
- Соматоформное болевое расстройство (307.хх; F45.4)
- Ипохондрия (300.7; F 45.2)
- Дисморфофобическое расстройство (300.7; F45.2)
- Соматоформное расстройство неуточненное (300.81; F45.9)

Наиболее часто встречающейся группой соматоформных расстройств, прежде всего в сфере медицины, являются множественные соматические нарушения без органической причины. Самая тяжелая форма этих расстройств — это соматизированное расстройство. Критерии согласно DSM-IV приведены в табл. 38.1.2. В то время как DSM-III и DSM-III-R требовали минимальное число симптомов из общего их перечня, согласно классификационной системе DSM-IV необходимо учитывать и различные системы органов / сферы нарушений. Хотя в DSM-IV приводятся примеры симптомов для конкретных сфер нарушений, все-таки подчеркивается, что необходимо учитывать и общий культуральный фон, а поэтому в перечнях симптомов возможны некоторые вариации.