Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

В заключение укажем еще на присущие экспозиционному лечению этические проблемы. Многочисленные критики этого терапевтического подхода часто не замечают, что лечение тревожных расстройств на основе методов конфронтации требует особо хороших и доверительных терапевтических отношений (о формировании таких отношений см. Margraf, 1996; Margraf & Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Непременное условие любой экспозиционной терапии — это то, что пациент должен полностью доверять психотерапевту и в терапии ничто не должно происходить без четкого и понятного разъяснения психотерапевтом предстоящих действий и согласия пациента. Психотерапевт должен уметь оценивать, на каком этапе терапевтического процесса пациент находится в данный момент, например, произошло ли уже успешное изменение атрибуций и достаточно ли пациент готов для конфронтации со своими страхами. Терапия с помощью пособий устанавливает особенно высокие стандарты, которые легко могут оказаться упущенными при некритическом понимании поведенческой терапии.

3. Поведенческая терапия при генерализованном тревожном расстройстве

Поведенческих стратегий, разработанных специально для терапии генерализованного тревожного расстройства, значительно меньше, чем специфических поведенческих стратегий терапии панического расстройства и агорафобии. Вслед за Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996) можно сказать, что здесь специфические методы лечения находятся еще только в стадии становления.
Раньше из методов поведенческой терапии использовались главным образом те же поведенческие или когнитивно-поведенческие стратегии, что и при лечении других тревожных расстройств. Исследования, оценивающие эффективность различных терапевтических стратегий, сообщают скорее о весьма скромных результатах этих методов при лечении генерализованного тревожного расстройства (см. Becker, 1995). Можно предположить, что эти стратегии недостаточно эффективны потому, что они эксплицитно не перерабатывают «озабоченность», главную характеристику генерализованного тревожного расстройства. Как уже говорилось в разделе об этиологии при изложении модели Борковица и других (Borkovec et al., 1991), этой озабоченности может отводиться специальная функция в рамках картины расстройства. Она, по-видимому, представляет собой избегающее поведение, так как подавляет вегетативные реакции, возникающие в качестве сопутствующего феномена при образном представлении угрожающей ситуации. Как и при других тревожных расстройствах, например при панических, мы можем сделать вывод, что здесь показана конфронтация с этими образными представлениями. Терапевтический подход, направленный специально на переработку озабоченности, первыми предложили Браун, О'Лири и Барлоу (Brown, O'Leary & Barlow, 1993). Ниже будет представлен подход к лечению генерализованного тревожного расстройства в том виде, как он был изложен позднее (Turowsky & Barlow; 1996; близкий подход предложили Виттхен, Шустер и Воссен: Wittchen, Schuster & Vossen, в печати). Он тоже содержит в качестве специального компонента терапии переработку типичной для генерализованного тревожного расстройства озабоченности. Этот терапевтический подход состоит из следующих компонентов:
Информация и самонаблюдение. Как и при терапии панических расстройств, здесь на первый план выходят прежде всего психолого-образовательные аспекты: что такое тревога, как она проявляется? Эта модель иллюстрирует проблематику «порочного круга» и представляет три уровня тревоги (физиологический, когнитивный, поведенческий) во взаимосвязи с ядерной проблемой генерализованного тревожного расстройства — «озабоченностью и опасениями». Дополнительно предоставляется информация о возникновении и поддержании генерализованного тревожного расстройства. В рамках самонаблюдения пациент должен понять на основе собственного опыта, что преувеличенные озабоченность и опасения вызываются определенными внешними или внутренними раздражителями, а не возникают фатально, сами по себе. Протоколы самонаблюдения используются для того, чтобы ежедневно регистрировать тревогу, соматические нарушения и специфические факторы, вызывающие тревогу. Это дает возможность подготовить почву для интервенции, базирующейся на анализе условий возникновения. Информация, полученная в результате самонаблюдения, используется в дальнейшем для оценки и демонстрации изменений проблематики.
1) Тренинг релаксации. В рамках терапии релаксационный тренинг применяется уже на первых сеансах, чтобы пациенты овладели методом, с помощью которого можно контролировать физиологический уровень тревоги. Особой популярностью при этом пользуется прогрессирующая мышечная релаксация и дискриминационный тренинг. Прогрессирующая мышечная релаксация применяется для активного достижения релаксации. Чтобы пациент мог реагировать уже на ранние признаки напряжения, посредством дискриминационного тренинга повышают чувствительность к физическим признакам напряжения.
2) Когнитивная терапия. С помощью классического метода Бека (см. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1992) идентификации автоматических мыслей, оценки когнитивных искажений и изменения дисфункциональных когниций выясняется, какие мысли непосредственно связаны с возникновением острой озабоченности и опасений, какие когнитивные искажения лежат в основе порочного круга озабоченности, опасений, физической тревоги и избегающего поведения и как эти неадекватные мысли могут быть изменены или заменены более адекватными. В качестве специфического компонента лечения используется конфронтация с типичной для генерализованного тревожного расстройства озабоченностью. В этой фазе прежде всего тренируется воображение, т. е. способность создавать детальные образные представления. Затем пациенту дается задание представить себе самый худший исход ситуации, которой он озабочен. Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow; 1996) при этом предлагают действовать постепенно, т. е. начинать с тех ситуаций, которые вызывают наименьшую тревогу. Представление пациента о самом худшем исходе некоторое время удерживают, а затем пытаются развить у него альтернативные представления и мысли. Причем конфронтация должна происходить до тех пор, пока мысль не начнет вызывать меньшую тревогу. В процессе лечения пациенту предлагается проводить этот конфронтационный тренинг и вне терапевтических сеансов.
«Профилактика» поведения, связанного с озабоченностью (Sorgeverhalten). Как и при других тревожных расстройствах, пациенты с генерализованным тревожным расстройством зачастую демонстрируют дисфункциональные способы поведения, которые заметно уменьшают тревогу. Речь идет об избегающем поведении, которое негативно подкрепляется редукцией тревоги. Такими типичными способами поведения являются, например, стремление к перестраховке или избегание активности, способной вызвать озабоченность. Целью лечения является отказ от таких способов поведения. Здесь также предлагается иерархический подход: сначала необходимо отказаться от того поведения, прекращение которого будет для пациента наименее угрожающим. Только после того, как это удалось, начинают терапевтическое воздействие на другие способы поведения, отказ от которых стоит выше в иерархии опасности.

4. Заключение

Поведенческая терапия используется и при навязчивых, и при посттравматических стрессовых расстройствах; из-за недостатка места мы, к сожалению, не имеем сейчас возможности представить конкретные подходы к их лечению. Следует лишь упомянуть, что и при этих расстройствах в первую очередь используются когнитивные и конфронтационные методы. Подробное описание конкретных подходов приведено для навязчивых расстройств в кн. Hoffmann, 1990; Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических стрессовых расстройств — в кн. Rothbaum & Foa, 1995.

5. Литература

Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizüberflutung. Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Becker, E. (1995). Ätiologie und Therapie des Generalisierten Angstsyndroms. Verhaltenstherapie, 5, 207-215.
Boerner, R. J. Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung: Stuttgart: Schattauer.
Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.