Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

2) Все успешные терапевтические стратегии — как фармакологического, так и психологического типа — пытаются различными способами разорвать «порочный круг» тревоги. Он состоит в том, что определенные телесные сигналы ведут к соматическим изменениям (например, учащенному сердцебиению или потливости), которые вновь воспринимаются или оцениваются индивидом, замыкая тем самым круг, который ведет к росту тревожного синдрома. Модель «порочного круга» учитывает биологические факторы, а также актуальные и диспозиционные поведенческие и средовые факторы. Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван в нескольких местах: с помощью седативных препаратов (например, бензодиазепина), с помощью методов релаксации или когнитивных методов, при которых пациент учится иначе оценивать мнимые угрожающие симптомы.
3) На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только при том условии, если будет устранен поведенческий аспект тревоги, т. е. избегание ситуации, вызывающей тревогу (например, избегание поездок в общественном транспорте, прием успокоительных средств или алкоголя). Это устранение и является целью методов конфронтации, которые проводят для того, чтобы произошла переоценка раздражителей, воспринимающихся как угрожающие. Таким образом, последствия, перед которыми индивид испытывает тревогу (у него может остановиться сердце или он может умереть), перестают появляться и в результате индивиду уже не нужно избегать ситуации из-за страха перед ее последствиями.
4) Все методы поведенческой терапии наряду с информированием пациентов о расстройстве содержат еще и тренировку, во время которой пациенты учатся преодолевать острые тревожные ситуации. Она проводится как во время сеанса с психотерапевтом, так и самим пациентом в качестве домашнего задания. В зависимости от формы поведенческой или когнитивной терапии лечение ориентировано больше на изменение установок или на изменение способов поведения, т. е. на конфронтацию с ситуацией и собственными соматическими аспектами тревоги в пусковой ситуации.

2. Поведенческая терапия при панических расстройствах и агорафобии

2.1. Диагностика

Диагностика не ограничивается только регистрацией симптомов и жалоб для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-IV, а пытается в рамках анализа проблем и условий возникновения дать детальное объяснение всем настоящим и прошлым факторам, повлиявшим на возникновение и поддержание расстройства. Затем оцениваются соответствующие технические аспекты проведения лечения, говорящие «за» или «против» использования различных терапевтических подходов (Wittchen & Unland, 1993). Для оптимизации этого диагностического процесса привлекаются методы, приведенные в главе 37.1, которые позволяют, например, создать представление о самом расстройстве, его истории и вторичных осложнениях как об общей структуре и оценить эту структуру (например, возникновение первой панической атаки, последовательное развитие агорафобического избегающего поведения и развитие вторичной депрессии). Результаты такой обширной диагностики включаются в индивидуализированную модель условий возникновения, специфичную для конкретного диагноза, которая делает возможным определение терапевтической стратегии (например, терапия панических расстройств по Марграфу и Шнейдеру, Margraf & Schneider, 1990), а также специфических для пациента дополнительных мероприятий (подключение к терапии супруга, сопутствующее лечение депрессии и т. п.). На этом этапе при необходимости принимается также решение о других компонентах терапии, например лечении вторичных зависимостей от лекарственных препаратов или алкоголя, которые значительно осложняют тревожное расстройство.

2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии

После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного объяснения пациенту того, что представляет собой тревога и тревожное расстройство. При этом ему необходимо разъяснить поставленный диагноз, модели тревоги (например, трехкомпонентная модель, тревога как преувеличенная нормальная биологическая реакция), ключевую роль мыслей и эмоций в возникновении тревожных реакций, а также порочный круг тревоги и избегания. Объяснения должны быть ориентированы на индивидуальную проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться самому пациенту. Как правило, выдаются также информационные брошюры, так что данные во время терапевтического сеанса устные разъяснения можно затем прочитать (например, Hand & Wilke, 1988; Margraf & Schneider, 1990; Wittchen et al., 1993).

2.3. Когнитивная фаза

Информация должна облегчить пациентам изменение их установок (атрибуций) и подготовить изменение атрибуции, являющееся целью терапии. Пациент учится во второй фазе видеть причины своей тревоги не только во внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также в способе мысленной переработки определенных раздражителей. При этом он начинает понимать, как он в будущем мог бы их мысленно переработать, чтобы не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных изменений добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых поведенческих тестов, например теста гипервентиляции (см. Spinhoven, Onstein, Sterk & Lehaen-Versteijnen, 1992), или с помощью небольших практических тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу. Наряду с изменением атрибуций к когнитивным терапевтическим стратегиям относится идентификация и изменение так называемых «дисфункциональных когниций». Под «дисфункциональными когнициями» понимают катастрофизацию, абсолютные требования и так называемое «императивное мышление (долженствование)» («Muß-Denken»). Кроме того, корригируются ложные интерпретации телесных и внешних раздражителей, а также раскрываются и заменяются на более рациональные способы мышления ошибки логического мышления. К когнитивным методикам относят и так называемый тренинг самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), нашедший применение, например, в рамках программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому, как он непосредственно перед и во время тревожной ситуации может умственно преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и рациональных мыслей.

2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)

После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его тревожных реакций, после прохождения когнитивной фазы, после того как пациент готов подвергнуться конкретным ситуациям, можно начинать конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или экспозиции представляет собой практический этап терапии (см. Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980). По определенным правилам пациент своим активным поведением должен, с одной стороны, прервать порочный круг тревоги и избегания, а с другой стороны (используя, например, когнитивный тренинг), постепенно понять, что ситуации, до сих пор переживавшиеся им как угрожающие, на самом деле неопасны. Причем интервенция, нацеленная на оба этих аспекта, должна быть «целостной», т. е. проводиться на физическом, мыслительном и поведенческом уровнях, только в этом случае возможно научение чему-то новому. Метод конфронтации можно сравнить с действиями ученых, проводящих эксперимент. Сначала выдвигаются связанные с ситуацией гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т. е. во время конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность.
Существующие подходы к лечению определенных расстройств значительно различаются в своих конфронтационных стратегиях, хотя данных о превосходстве какой-либо стратегии не существует. Некоторые авторы делают акцент на переработке когнитивных элементов во время терапевтических сеансов и тренируют конкретную конфронтацию с несколькими стандартными ситуациями. Основную часть упражнений пациенты делают самостоятельно в качестве стандартизированных и индивидуализированных домашних заданий. Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии Марграфа и Шнейдера (Margraf & Schneider, 1990). Они имплицитно исходят из того, что пациент выполняет «домашнее задание», т. е. долго и достаточно интенсивно подвергает себя, следуя рекомендациям психотерапевта, тревожным ситуациям и вне терапевтических ситуаций. Этот подход, так как он может быть реализован в течение 45-90-минутного сеанса, ориентирован на общую психотерапевтическую практику.