Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Когда пациент научается идентифицировать и фиксировать свои когниции, он начинает улавливать связь между отдельными когнициями и болезненными эмоциями. Структура и содержание каждой когниции связаны с результирующим аффектом (Beck, 1976). Например, тревога сопряжена с восприятием угрозы (физической или социальной). Когниции, ассоциированные с депрессией, обычно отражают убежденность пациента в собственной некомпетентности, непривлекательности, ущербности.
Под руководством терапевта пациент научается классифицировать свои когниции в соответствии с доминирующими темами (например, тема самообвинения, тема неполноценности и т. д.) и начинает осознавать возможность иных, более позитивных, истолкований и значений того или иного события. Используя конкретные примеры, терапевт может показать пациенту, что тот систематически выбирает наиболее негативные интерпретации, даже когда эти интерпретации явно противоречат фактам. Разумеется, не следует ждать, что пациент, осознав эту склонность, моментально изменит свою точку зрения. Последний результат может быть достигнут только путем тщательного исследования каждой интерпретации с одновременным развитием у пациента наблюдательности и логического мышления.
В распоряжении терапевта имеется целый ряд когнитивных техник, позволяющих оценить и проверить умозаключения пациента. Необходимость коррекции стереотипных негативных реакций определяется тем, что они рождают у пациента отрицательные эмоции и мешают ему сконцентрироваться на реальных проблемах. Среди этих техник особого упоминания заслуживают техники «реатрибуции» и «альтернативной концептуализации». Их основное преимущество связано с тем, что пациент научается «дистанцироваться» от собственных мыслей, то есть начинает рассматривать мысль как психологическое явление.

Техника реатрибуции

Когнитивный паттерн депрессивного пациента обычно содержит элемент самобичевания. В депрессии человек склонен винить себя или брать на себя ответственность за неблагоприятный исход событий, причем даже в тех случаях, когда он реально не мог повлиять на результат. Если терапевт обнаруживает, что пациент объясняет неприятности только собственными просчетами и изъянами, например ругает себя за неумелость или недостаток старательности, он может применить технику реатрибуции. Цель данной техники вовсе не в том, чтобы полностью снять ответственность с пациента, а в том, чтобы путем объективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять на исход событий. Объективный взгляд на вещи помогает пациенту и уточнить свои просчеты, и выработать пути исправления неблагоприятной ситуации, и предотвратить ее повторение.
Проиллюстрируем применение данной техники следующим примером.
Умеренно депрессивный пациент, 52-летний банковский служащий, жаловался, что не может работать «так же эффективно, как прежде». Говоря о «неэффективности», он имел в виду, что ему стало трудно принимать деловые решения. На четвертую сессию пациент пришел крайне удрученным.
Пациент. Вы не представляете, как я все испортил! Я совершил очередную ошибку — непростительную ошибку, которая может стоить мне должности.
Терапевт. Расскажите, что это была за ошибка.
П. Я санкционировал выдачу кредита неплатежеспособному заемщику. Я опять принял неправильное решение.
Т. Вы помните, как вы принимали это решение?
П. Да, конечно. На бумаге все выглядело отлично: хорошее обеспечение, высокий рейтинг кредитоспособности. Но я должен был предвидеть, что возникнут проблемы.
Т. Вы располагали всей необходимой информацией, когда принимали решение?
П. Нет, тогда нет. Но спустя шесть недель у меня была вся информация... Понимаете, от меня ждут прибыли, а я разбазариваю деньги банка.
Т. Я понимаю, вы расстроены. Но я хочу знать, какой именно информацией вы располагали в момент принятия решения.
Когда пациент, понуждаемый терапевтом, сопоставил все данные, он пришел к выводу, что действовал в соответствии с установленными правилами предоставления кредитов. Применение метода реатрибуции позволило пациенту понять, что неприятная ситуация возникла не по его вине. Однако теперь пациент должен был решить проблему с отчетом. Дело в том, что, ругая себя за мнимые оплошности, он не сообщил о сложившейся ситуации руководству. Терапевт убедил пациента, что еще не поздно исправить эту ошибку, и помог выработать приемлемый план действий.
Техника реатрибуции особенно полезна при работе с пациентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себя чрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а) рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б) показать пациенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственного поведения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденность пациента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятную ситуацию.

Поиск альтернативных решений

Ограниченная система логики и аргументации депрессивного пациента становится более открытой, когда пациент дистанцируется от собственных когниций и начинает идентифицировать паттерны своего мышления и персеверативные темы. Проблемы, прежде казавшиеся неразрешимыми, могут быть подвергнуты переосмыслению. На данном этапе терапии полезной оказывается техника «альтернативной концептуализации», суть которой сводится к активному исследованию всех возможных интерпретаций и путей решения проблемы.
Подробно определив суть своих затруднений, пациент может совершенно спонтанно прийти к решению проблем, представлявшихся неразрешимыми. Свежий, непредубежденный взгляд на проблему позволяет пациенту рассмотреть разнообразные возможности, которые ранее просто не принимались в расчет. Обычно депрессивный пациент искренне полагает, что исследовал все возможные подходы к проблеме, но на поверку оказывается, что некоторые возможности упущены или отвергнуты им по причине предубежденности его мышления. Следующий пример служит иллюстрацией того, как негативный когнитивный настрой вынуждает человека видеть в своих затруднениях неразрешимую проблему.
Пациентка, 28 лет, мать троих детей, испытывала отчаяние от того, что ее бросил муж. Она не уставала повторять, что «не выживет» без него. Свое отчаяние женщина обосновывала тем, что она, дескать, не приспособлена к самостоятельной жизни. Еще будучи подростком, она боялась оставаться одна, а выйдя замуж, с трудом переносила командировки мужа. Она не умела планировать семейный бюджет, не умела разумно распоряжаться деньгами и боялась, что дети станут жертвой ее непрактичности. По ее словам, с уходом мужа жизнь превратилась для нее в «сплошной кошмар».
Первым шагом к использованию техники «альтернативной концептуализации» стало определение проблем пациентки (ведение расходов, дисциплина детей, одиночество). Каждая из этих проблем приводила пациентку в ужас, поскольку в прошлом ей никогда не удавалось справиться с ними. Женщина заявляла: «Я никогда не была сильна в математике», «Вопросами дисциплины всегда занимался Джек», «Я всегда боялась оставаться одна — а вдруг что-нибудь случится?»
Возможно, так оно и было в прошлом, но в настоящий момент перед пациенткой стояла проблема приобретения конкретных умений, которые позволили бы ей вести самостоятельную жизнь. Как выяснилось, у пациентки был диплом об окончании колледжа; женщина призналась, что в глубине души ей не нравилось всецело зависеть от мужа. В дальнейшем обнаружилось, что пациентка способна найти выход из затруднительной ситуации. Так например, она разузнала о программах кредитования населения и стала подумывать о том, чтобы поискать место секретаря. После совместной проработки этих возможностей терапевт вернулся к обсуждению исходного мнения пациентки о том, что она «не выживет» без мужа. К этому времени настроение пациентки заметно улучшилось, и она решила попытаться реализовать одну из возможностей, дабы поправить свое финансовое положение. Ей удалось получить ссуду в банке; успех этого начинания воодушевил пациентку и опроверг ее первоначальную убежденность в собственной некомпетентности.