Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

МКБ-10 и DSM-IV включают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ. В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.
- Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9).
- Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).
- Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).
- Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F).
- Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV, например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота).
- Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в DSM-IV).
Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM-IV, учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.

2.6. Методы обследования

Главным элементом в дальнейшей разработке систем МКБ и DSM являются методы обследования, которые наряду с операциональной диагностикой способствуют повышению надежности при постановке диагнозов. Новейшие версии систем классификации МКБ-10 и DSM-III-R / IV тесно связаны с этими методами; ниже мы вкратце их опишем (см. табл. 6.4).

Таблица 6.4. Обзор важных международных и немецкоязычных инструментов сбора данных (МКБ-10 и DSM-IV)
Методы Диагностическая система
Контрольные списки Международные контрольные списки диагнозов для МКБ-10 и DSM-IV (Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10 und DSM-IV, IDCL; Hiller et al., 1995) МКБ-10, DSM-IV
МКБ-10. Контрольный список симптомов (ICD-10 Symptom Checkliste für psychische Störungen, SCL; WHO, 1995) МКБ-10
МКБ-10. Перечень признаков (ICD-10 Merkmalliste, ICDML; Dittmann et al., 1990) МКБ-10
Структурированное интервью Списки для клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, SCAN; van Gülick-Bailer et al., 1995) МКБ-10
Структурированное клиническое интервью для DSM-IV.
Ось I: психические расстройства (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse 1: Psychische Störungen, SKID-I; Wittchen et al., 1997) DSM-IV
Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen, DIPS; Margraf et al., 1994) DSM-III-R, МКБ-10
Диагностическое интервью при психических расстройствах в детском и подростковом возрасте (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kinder- und Jugendalter, Kinder DIPS; Unnewehr et al., 1995) DSM-III-R, МКБ-10
Стандартизированное интервью Общее международное диагностическое интервью (Composite international Diagnostic Interview, CIDI; Wittchen, Pfister & Garczynski, 1998) DSM-IV
Диагностическая система оценки психических расстройств (Diagnostisches Beurteilungssystem psychischer Störungen, DIA-X)
- DIA-X интервью (DIA-X Interview, Wittchen & Pfister, 1997)
- DIA-X интервью компьютерная версия (DIA-X Interview PC Version, Wittchen, Weigel & Pfister, 1997) DSM-IV, МКБ-10 DSM-IV, МКБ-10
Расстройства личности
Контрольные списки Международный контрольный список диагнозов для расстройств личности по МКБ-10 и DSM-IV (Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV, IDCL-P; Bronisch et al., 1995) МКБ-10, DSM-IV
Ахенский интегрированный перечень признаков для регистрации расстройств личности (Aachener Integrierte Merkmalsliste zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen, AMPS; Sass et al., 1995) МКБ-10, DSM-IV
Структурированное интервью Структурированное клиническое интервью для DSM-IV. Ось II: расстройства личности (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse II: Persönlichkeitsstörungen, SKID-II; Fydrich et al., 1997) DSM-IV
Международное исследование расстройств личности (International Personality Disorder Examination)
- МКБ-10 Modul (IPDE; Mombour et al., 1996) МКБ-10
Деменции Структурированное интервью для диагноза деменции при болезни Альцгеймера, мультиинфарктной (или васкулярной) деменции и деменции другой этиологии по DSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10 (Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Тур, der Multiinfarkt- (oder vaskularen) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV, und ICD-10, SIDAM; Zaudig et al., 1996) МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV

В зависимости от степени формализации различают три группы методов: контрольные списки, структурированные интервью, стандартизированные интервью.
Контрольные списки содержат набор релевантных критериев (в основном в форме симптомов), причем сбор информации происходит открыто, в форме свободного интервью, то есть нет никаких правил для получения данных. Дополнительно приводятся «деревья решений», с помощью которых можно ставить диагнозы. В пример приведем один пункт Международного контрольного списка диагнозов (Hiller, Zaudig & Mombour, 1995): «Депрессивный эпизод: Пониженное влечение или повышенная утомляемость: нет, подозревается, да».
Контрольные списки составлены для практиков и предполагают, что пользователь помимо клинического опыта хорошо знает соответствующую диагностическую систему. Здесь особенно надо отметить проблему вариативности наблюдения, редуцировать ее можно только с помощью обширного тренинга.
В структурированных интервью ход, содержание и формулировки вопросов твердо установлены, благодаря чему редуцируется информационная вариативность. Установленным образом (часто с помощью компьютера) происходит также постановка диагнозов. В отличие от стандартизированных методов при структурированных интервью решение о том, присутствует ли симптом, выносится на основании клинического суждения специалистом, который, в свою очередь, основывается на имеющейся информации. Поэтому проблема вариативности наблюдения решена лишь частично.
При стандартизированных методах эксплицитно задается заранее, как следует оценивать ответ пациента. Поэтому клинический опыт необходим только для интерпретации данных осмотра. Благодаря твердо установленным вопросам, оценке информации и стратегии подведения итогов вариативность информации, наблюдения и критериев редуцируется и эти методы обнаруживают самую высокую формальную точность. В примечании 1 мы приводим пример подобного метода.
В настоящее время для исследовательских проектов используются структурированные и стандартизированные методы; часто эти методы дают возможность ставить диагнозы и по МКБ-10, и по DSM-IV (полидиагностический способ, см. выше). Если не считать диагностическое интервью при психических расстройствах (DIPS; Markgraf, Schneider & Ehlers, 1994), эти методы не дают никаких эксплицитных указаний в отношении терапии. Для применения структурированных и стандартизированных методов особенно необходима фаза обучения, которая, как правило, длится 3-6 дней. Некоторые методы содержат наряду с актуальным диагнозом еще и так называемые Life-Time-диагнозы, то есть диагнозы, которые когда-либо ставились в жизни.
Если говорить о будущем, то наибольший интерес представляют методы, которые подытоживают многослойную информацию не только относительно диагнозов, но и синдромов (комбинация категориальной диагностики с измерительной). Подходы для этого имеются в методах регистрации расстройств личности, например IPDE или SKID-II (ср. табл. 6.4). Эти методы позволяют ставить диагнозы, а кроме того, дополнительно дают возможность измерительной оценки. Как правило, они показывают более высокую «межэкспертную» надежность, чем категориальные итоговые оценки.

2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах

Против диагнозов как классификационных единиц выдвигались различные аргументы.
(1) Феноменологическая критика. Диагнозы представляют собой упрощения и не воздают должное индивидуальности. Здесь можно заметить, что любое исследование всегда содержит общие положения, которые необходимо привести в соответствие с конкретным случаем. Феноменологическая критика правомерна только при недостаточности этого соответствия; перенесению общих положений на конкретного индивида особенно большое внимание уделяется в поведенческой терапии, в других же случаях этот процесс часто упускается из виду.