Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Social Phobia — An educational programme («Социофобия — программа просвещения») (World Psychiatric Association, 1995) (T)
Специфическая фобия (Страх перед авиаполетами) Flugangst bewältigen («Преодоление страха перед авиаполетами») (Kinnunen, 1996) (Т/С)
Навязчивое расстройство Wenn Zwänge das Leben einengen («Когда навязчивости мешают жить») (Hoffmann, 1990) (С)
Социальная тревожность у детей Training mit sozial unsicheren Kindern («Тренинг с социально неуверенными детьми») (Petermann & Petermann, 1996) (Т)
Примечание: замечательный обзор методов поведенческой терапии при тревожных расстройствах приводит Марграф (Margraf, 1996).

Появление терапевтических пособий способствовало улучшению оценки терапевтических эффектов в сравнительных эмпирических исследованиях терапевтических методов. Целью оценочных терапевтических исследований является выявление оптимальных методов и процессов терапевтической интервенции (Grawe, 1982), при этом особое внимание обращается на эффективность поведенческих подходов в сравнении со стандартными фармакологическими стратегиями. Сравнительные исследования эффективности фармакологических и поведенческих стратегий при лечении тревожных расстройств, особенно панических расстройств и агорафобии, в последние годы активно проводятся в США и Германии (Hand, 1989; Fiegenbaum, 1990; Margraf & Ehlers, 1986; Margraf & Schneider, 1990; Schulte, 1992).
В этой связи особенно показательны обзорная работа и метаанализ, которые провели Михельсон и Марчионе (Michelson & Marchione, 1991). Хотя метаанализ терапевтических исследований сопряжен с рядом принципиальных методических проблем, его ценность заключается в том, что он дает возможность получить, по крайней мере, общий обзор эффективности различных методов, о которой не так просто составить впечатление на основе многих разрозненных данных.
В своей работе Михельсон и Марчионе учли опубликованные до 1988 года терапевтические исследования, которые в рамках рандомизированного клинического сравнения проверяли различные виды медикаментозной терапии (бета-блокаторы, прием бензодиазепина, ингибитора моноаминоксидазы и трициклических антидепрессантов), а также психологические методы. Среди психологических методов особое внимание уделялось (помимо специальных методов релаксации) прежде всего когнитивно-поведенческим подходам и методам конфронтации. Следует подчеркнуть, что рассматривались и комбинированные формы терапии с применением трициклических антидепрессантов. К не слишком известным в немецкоязычных странах методам относятся «программированная практика» («Programmierte Praxis») и «прикладная релаксация» («Applied Relaxation»). «Программированная практика» представляет собой комбинированный метод, при котором пациент самостоятельно, пользуясь поддержкой ко-терапевта, проводит согласно письменному руководству поэтапную, постепенно усложняющуюся конфронтацию со стимулами, вызывающими тревогу (Mavissakalian & Michelson, 1986). На сегодняшний день существуют четыре исследования этого метода, подтверждающие, что конфронтационная терапия под руководством психотерапевта превосходит по своей эффективности самостоятельно проводимую пациентом конфронтацию. Другая методика, так называемая «прикладная релаксация» (Öst, 1987, приведена в: Deuchert & Petermann, 1994), — это модифицированная форма релаксационной программы, нацеленная на соматические компоненты переживания паники и поэтапное усвоение пациентом с паническим расстройством стратегий совладания. Эта методика была проанализирована в пяти исследованиях, проведенных до 1991 года, и до сих пор рассматривается как весьма успешная. Однако чаще всего исследовались все же так называемые когнитивно-поведенческие методы или их комбинации с лечением антидепрессантами. При этом Михельсон и Марчионе в своей работе различают градуированные и неградуированные терапевтические подходы.
Михельсон и Марчионе учитывают в своем метаанализе различные критерии успешности лечения, из которых мы здесь рассмотрим только некоторые:
1) Доля выбывших пациентов. Этот критерий показывает, сколько процентов от общего числа пациентов прервало лечение.
2) Клиническое улучшение. Каждое из рассматриваемых исследований пользуется своими, частично отличающимися друг от друга определениями клинического улучшения; авторы метаанализа выбрали в качестве одного из критериев процент пациентов с клиническим улучшением на момент завершения лечения.
3) Рецидивы. Так как некоторые из работ содержали катамнестическое исследование, то приводится и процентное соотношение рецидивов через 6 месяцев после окончания лечения.
4) Индекс эффективности. На основе этих индикаторов высчитывался общий индекс, варьирующийся от 1 (самая низкая эффективность) до 100 (оптимальная эффективность).
Естественно, на основе результатов метаанализа, в сжатом виде приведенных в табл. 37.3.2, можно сделать только приблизительные выводы об эффективности того или иного метода. Мы здесь не можем останавливаться на основных проблемах методики, особенно на возможности систематических искажений из-за различных выборок пациентов в различных исследованиях (см. Michelson & Marchione, 1991). Хотя группа пациентов была гомогенизирована по диагнозам и тем самым контролировалась оценка, степень тяжести заболевания, например в метаанализе, не учитывалась. В табл. 37.3.2 приведено количество (в процентах) выбывших из лечения, пациентов с клиническим улучшением, пациентов с рецидивами, а также общий индекс эффективности. Данные приведены относительно гипотетической выборки (каждая лечебная группа соответствует когорте из 100 пациентов). Поэтому количественные значения, например для высокопотенциальных бензодиазепинов, нужно интерпретировать так: исследования этого метода в среднем дают такие результаты — 15% выбывших, 60% с клиническим улучшением по окончании терапии, но лонгитюдные катамнестические исследования указывают на то, что у 90% пациентов имели место рецидивы. Поэтому общий индекс эффективности лечения составляет 5, что является чрезвычайно низким показателем.

Таблица 37.3.2. Результаты гипотетической выборки 100 пациентов с паническим расстройством и агорафобией (метаанализ Michelson & Marchione, 1991, взято из: Unland & Wittchen, 1994)
Лечение
% выбыли из лечения, n = закончили лечение %, n с клиническим улучшением % рецидивы, n без рецидивов Общий индекс эффективности
Бета-блокаторы 20% (n = 80) 10% (n = 8) 90% (n = 1) 1
Низкопотенциальный бензодиазепин 15 (85) 15 (13) 85 (2) 2
Высокопотенциальный бензодиазепин 15 (85) 60 (51) 90 (5) 5
Ингибитор МАО 35 (65) 45 (29) 40 (17) 17
Трициклические антидепрессанты 25 (75) 60 (45) 35 (29) 29
Программированная практика 15 (85) 25 (21) 15 (18) 18
Релаксация 15 (85) 55 (47) 15 (40) 40
Градуированная экспозиция 15 (85) 65 (55) 15 (47) 47
Имипрамин + градуированная экспозиция 25 (75) 70 (53) 25 (39) 39
Когнит. терапия + градуированная экспозиция 15 (85) 87 (74) 10 (67) 67
Когнитивно-поведенческая терапия при панических расстройствах без агорафобии 5 (95) 90 (86) 5 (81) 81

При сравнении медикаментозных и психологических терапевтических методов прежде всего нужно констатировать, что, за исключением низкопотенциальных и высокопотенциальных бензодиазепинов, процент выбывших из лечения при фармакологических стратегиях несколько выше. Как и следовало ожидать, самый высокий процент выбывших оказался при лечении трициклическими антидепрессантами, отличающимися сильными побочными эффектами, и ингибиторами МАО. Этот эффект, впрочем, наблюдался и в тех случаях, когда в соответствующих исследованиях пытались уменьшить неприятные побочные эффекты за счет использования различных когнитивных методов (например, имипрамин с градуированной экспозицией). Процент пациентов с клиническим улучшением выше всего при когнитивных терапевтических методах, а ниже всего при использовании бета-блокаторов, низкопотенциальных бензодиазепинов и «программированной практике». Процент рецидивов очень высок при всех фармакологических стратегиях, за исключением лечения трициклическими антидепрессантами, а при психологических методах очень низок. Неудивительно, что общий индекс эффективности показал значительное превосходство когнитивно-поведенческих методов и методов экспозиции над всеми остальными терапевтическими стратегиями. Весьма интересны данные о том, что градуированная экспозиция, которая чаще всего используется в обычной практике, показала довольно низкую общую эффективность (47 баллов).
Что именно характерно для заметно более успешной (по сравнению с фармакологическими методами) психологической стратегии, и прежде всего когнитивно-поведенческой?
1) Все методы поведенческой терапии основываются на так называемой трехкомпонентной модели тревоги (см. Lang, 1985). Она исходит из того, что тревога всегда манифестируется на трех уровнях — а) физическом, б) когнитивно-эмоциональном и в) поведенческом, или интерактивном. Только при учете взаимодействия этих аспектов возможно адекватное понимание тревоги и рациональное планирование интервенции. При этом тревожная реакция рассматривается как в принципе нормальный, но преувеличенный или неадекватно регулируемый сигнал тревоги, схожий с дисфункциональной стрессовой реакцией. Эта гипотеза базируется на общетеоретических представлениях о тревоге как о «нормальной», т. е. биологически присущей организму форме реакции (см. Holsboer & Phillip, 1993), которая в случае тревожного расстройства становится слишком сильной или дисфункциональной («болезненной»). Высказываются также предположения, что общий повышенный уровень напряжения, например, В смысле тревожного ожидания следующей атаки или в рамках ситуативного обусловливания, может быть ответствен за то, что тревожные пациенты переживают тревожные реакции даже при повседневных стрессорах.