Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Существует и другая, новая модель, заслуживающая внимания как в эвристическом, так и экспериментальном плане (Borkovec, Shadick & Hopkins, 1991). В этой модели озабоченность рассматривается как умственная форма избегания. Постоянная озабоченность служит для того, чтобы избежать образных представлений и подавить сопутствующие вегетативные реакции. Этим озабоченность снова негативно подкрепляется. В ряде исследований были экспериментально подтверждены предположения этой модели. Так, отмечается, что пациенты с генерализованным тревожным расстройством скорее склонны к вербально-лингвистическим представлениям ситуации, чем к образным. Далее, конфронтация с образными представлениями угрожающей ситуации при генерализованном тревожном расстройстве ведет к более высокой психофизиологической активизации, нежели конфронтация с их вербальным выражением в устной речи. Исходя из этого авторы делают вывод, что мыслительная активность в форме озабоченности и тревоги есть эффективный способ прямо или косвенно подавить соматическую активизацию или избежать ее. На рис. 37.2.3 в графическом виде представлены названные специфические компоненты модели, предложенной Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996).


Рис. 37.2.3. Общая модель генерализованного тревожного расстройства по Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996)

С точки зрения переработки информации при избегании раздражителя ассоциативная сеть или угрожающее значение, которое придается этому раздражителю, оказываются недоступными и поэтому не могут быть изменены с помощью корригирующей информации. Поэтому может быть так, что постоянная озабоченность препятствует переработке, которая обычно приводит к устранению тревоги. Возможно, что это поддерживает порочный круг «озабоченность—избегание—озабоченность».

3.4. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии

На основе современных дескриптивных эпидемиологических исследований можно предположить, что болезненность в течение всей жизни (Lebenszeitprävalenz) генерализованным тревожным расстройством составляет 5,1% (Wittchen, Zhao, Kessler & Eaton, 1994). Это частота заболевания значительно выше, чем заболеваемость паническими расстройствами. Таким образом, генерализованное тревожное расстройство часто встречается не только во врачебной практике. Как и при других тревожных расстройствах, у женщин генерализованное тревожное расстройство встречается чаще, чем у мужчин, хотя эти различия и не выражены так сильно, как, например, при панических расстройствах. Генерализованное тревожное расстройство — единственное тревожное расстройство, которое впервые возникает преимущественно в зрелом возрасте (болезненность им среди 14-24-летних составляет 0,8%, среди тех, кому больше 55 лет, — 6,2%). Но при этом необходимо учитывать, что некоторые пациенты сообщают о появлении симптомов уже в детском возрасте. Это соответствует еще существующему, но не доказанному представлению о генерализованном тревожном расстройстве как о выражении стабильного во времени заболевания, вероятно являющегося признаком нарушений личности. Пациенты с генерализованным тревожным расстройством обычно описывают первое появление своей болезни как постепенное и медленное. Поэтому вполне возможно, что это заболевание представляет собой характерное свойство личности постоянно быть чем-то озабоченным и проявлять склонность к переживанию сильной тревоги. Возможно, что эта склонность к озабоченности и тревоге подкрепляется определенными внешними обстоятельствами. Этим можно бы было объяснить повышенную частоту критических жизненных событий. В наших собственных исследованиях самый низкий уровень болезненности генерализованным тревожным расстройством был установлен для возрастной группы 15-24-летних, но более подробный анализ позволяет сделать предположение, что молодые люди чаще испытывают кратковременные эпизоды генерализованной тревоги, в то время как пожилые люди, напротив, страдают скорее продолжительными генерализованными тревожными расстройствами (Wittchen et al., 1994).
Психосоциальные факторы риска для генерализованного тревожного расстройства схожи с таковыми для панического расстройства. Однако в возникновении генерализованных тревожных расстройств, в отличие от панических расстройств и агорафобии, более значимую роль играет социальное положение и образование. Так, в низших слоях общества генерализованное тревожное расстройство встречается чаще, чем в высших. Психосоциальные нарушения, возникающие как следствие генерализованной тревоги, значительно более разнообразны, нежели при паническом расстройстве. Наиболее тяжелые формы заболевания обычно наблюдаются тогда, когда имеется значительная коморбидность с депрессивными расстройствами. У пациентов с генерализованным тревожным расстройством менее, чем при панических расстройствах, выражено и поведение, связанное с поиском помощи. Только немногим более 10% всех лиц с генерализованным тревожным расстройством обращались в течение болезни за профессиональной помощью. Коморбидность усугубляет тяжесть заболевания значительно больше, чем при панических расстройствах. Почти 90% всех лиц с генерализованным тревожным расстройством обнаруживают по крайней мере еще одно психическое расстройство, причем чаще всего депрессию (70%). Эти данные весьма важны для определения показаний к терапии и планирования терапии (см. ниже).

4. Социофобии

[В МКБ-10 — социальные фобии.]

4.1. Феноменология и дифференциальный диагноз

Теперь необходимо рассмотреть социофобии, так как они в последнее время все чаще становятся предметом фундаментальных и прикладных исследований (относительно различных форм специфических фобий, например страха перед животными или страха крови, уколов и повреждений, а также страха высоты и внешнего мира, см. соответствующие обзоры, например: Öst, 1996). Основной характеристикой социофобии является продолжительный страх перед социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность, или их избегание. Столкновение с ситуациями почти всегда непосредственно вызывает тревожную реакцию, поэтому они чаще всего избегаются или переносятся с большой тревогой. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на разграничение социофобии, с одной стороны, и страхов при расстройствах приема пищи и хронических психических расстройствах — с другой.

4.2. Модели возникновения социофобии

Существует целый ряд когнитивно-поведенческих моделей, созданных для объяснения возникновения и поддержания социофобии. Особое значение с точки зрения целей и стратегий лечения приобрели модель самопредставления (Schlenker & Leary, 1982) и модель когнитивной уязвимости (Beck & Emery, 1985). Согласно первой модели, решающую роль играет то, что индивид ставит своей целью произвести на других особое впечатление и при этом сомневается в своих способностях достичь этого. Социофобия, таким образом, возникает из ожидания или переживания социальной оценки в реальных или воображаемых ситуациях и мотивации произвести впечатление, а также ощущения недостаточной собственной эффективности. В дальнейших модификациях этой модели были добавлены дополнительные специфические ситуативные и диспозиционные факторы — такие, например, как воображаемые или фактические недостатки социальных навыков и умений или низкое чувство самоценности, способные повлиять на мотивацию и восприятие собственной эффективности. Концепция Бека и Эмери (Beck & Emery, 1985) базируется на модели когнитивных схем, под которыми понимаются фундаментальные когнитивные структуры, управляющие переработкой информации, полученной в процессе восприятия объектов и событий. Когнитивные схемы помогают адаптироваться к ситуации, избирательно вызвать релевантную информацию и выбрать релевантные аспекты актуальной ситуации. Похожие схемы объединяются в модусы переработки. Согласно теории Бека и Эмери, лица с тревожными расстройствами действуют в следующем модусе уязвимости: они предполагают, что подвергаются неконтролируемой внешней и внутренней опасности. Это приводит к состоянию сомнения и недостаточной уверенности в себе. Индивид концентрирует внимание на собственных слабостях или на переживаниях прежних неудач. Социально-тревожные индивиды постоянно в потоке событий оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности преодоления таких ситуаций. Когнитивные искажения в форме нелогичных и негативных мыслей о социальных ситуациях мешают индивиду правильно оценить угрозу и собственную эффективность. Особый признак социофобии заключается в том, что страх индивида перед определенными событиями, например перед тем, что он может покраснеть во время разговора или не знать, что сказать, может вызывать страх в смысле самосбывающегося предсказания. Страх или предвосхищаемый негативный опыт удерживают тревожных людей от социального взаимодействия и тем самым подкрепляют искаженные убеждения модуса уязвимости.