Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:
- Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM, а теперь принят и в системе МКБ-10.
- Увеличение числа категорий.
- Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».
- Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии).
- Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).
- Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).
Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPD операциональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.

2.3. ICIDH — Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности

Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH — International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности; Matthesius, Jochheim, Barolin & Hein, 1995). Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха, моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9 повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий, кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается пересмотр ICIDH в пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при психических расстройствах (Dilling & Siebel, 1995).

2.4. DSM — система классификации Американской психиатрической ассоциации

Система DSM Американской психиатрической ассоциации — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств) — является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV — римские цифры обозначают число пересмотров, — которая аннулировала DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника, текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) — кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).
DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.
- Сфера действия: DSM-IV — только психические расстройства; МКБ-10 — все болезни.
- Подбор единиц: больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).
- Определение единиц: в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV, что симптоматика может привести к снижению различных функций.
- Правила отнесения: благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 — отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений, которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).
Другие отличия DSM-IV от МКБ-10:
- Авторство: DSM-IV выл составлен единственной страной (США), но очень распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ.
- Число версий: DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).
- Форма описания: DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.
- Многоосевая диагностика: в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это — эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):
Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).
Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).
Ось III. Соматические болезни.
Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).
Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).
Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V — дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.
- Диагностические различия: детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.
Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM-диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.

2.5. Многоосевая система для детей и подростков