Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

В. Индивид осознает, что его страх преувеличен или необоснован. Обратите внимание: у детей этот критерий может отсутствовать.
Г. Пугающие социальные ситуации или ситуации, в которых оценивается успешность, избегаются или переживаются с интенсивной тревогой.
Д. Избегающее поведение, состояние тревожного ожидания или сильное недомогание в пугающих социальных или производственных ситуациях значительно нарушают нормальный образ жизни человека, мешают его профессиональному успеху (или учебе), а также социальным взаимодействиям с другими людьми, или же фобия вызывает сильные страдания.
Е. У лиц младше 18 лет фобия наблюдается по крайней мере в течение 6 месяцев.
Ж. Тревога или избегание не обусловлены прямым физическим воздействием психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарственных препаратов) или соматической болезнью и не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством (например, паническим расстройством с агорафобией или без нее, тревожным расстройством, вызванным разлукой, дисморфофобическим расстройством, значительным нарушением развития или шизоидным расстройством личности).
И. Если налицо соматическая болезнь или другое психическое расстройство, то они не находятся во взаимосвязи со страхом, описанным в критерии А, например во взаимосвязи со страхом перед заиканием, дрожанием при болезни Паркинсона или перед патологическим пищевым поведением при нервной анорексии или нервной булимии.

2.1. Фобические расстройства

Агорафобия (F40.0). Под агорафобией понимается страх перед такими местами или ситуациями или избегание их, бегство из которых в случае возникновения сильных, схожих с паническими симптомов, вызывающих в том числе и чувство неловкости, было бы затруднено и в которых не может быть оказана помощь. В МКБ-10 проводится дифференциация между агорафобией с паническими расстройствами (F40.00) и без них (F40.01). В DSM-IV, напротив, комбинация диагнозов «агорафобия» и «паническое расстройство» звучит как «паническое расстройство с агорафобией».
Специфические фобии (F40.2). Как специфические фобии определяются последовательно возникающие, клинически значимые тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с определенным угрожающим объектом или определенной ситуацией и зачастую ведут к избегающему поведению. Лица со специфическими фобиями обычно осознают их неадекватность.
Социальные фобии (F40.3). Под социальными фобиями понимаются клинически значимые, последовательные тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность и которые ведут, как правило, к избегающему поведению (см. табл. 37.1.2).

2.2. Паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство

Панические атаки. Панические атаки хотя и не имеют собственной кодировки, все же имеют большое значение для дифференциальной диагностики, являясь основным психопатологическим синдромом, и поэтому подробно рассматриваются в DSM-IV.
Панической атакой называют фиксированный временной промежуток, во время которого внезапно появляется сильная и всепоглощающая тревога, опасение или испуг, зачастую сопровождаемые чувством приближающегося несчастья. Во время этих атак возникают такие симптомы, как одышка, учащенное сердцебиение, боли в груди или физический дискомфорт, чувство удушья, страх сойти с ума или потерять над собой контроль.
Панические расстройства (F41.0). Основной признак панических расстройств — это повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида панические атаки. С паническими атаками связано возникающее впоследствии длительное чувство озабоченности тем, что атака может повториться и вызвать неприятные последствия. Панические атаки — это внезапно, т. е. неожиданно, возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством постоянной угрозы. Панические атаки достигают своего апогея в течение нескольких минут и продолжаются в среднем 20-30 минут. Однако их продолжительность может существенно варьировать как в одну, так и в другую сторону. Большинство приступов тревоги возникает спонтанно и неожиданно («как с неба сваливаются»). Люди, страдающие такими приступами тревоги, чаще всего не могут себе объяснить их причины, поскольку такие атаки не всегда связаны с определенными ситуациями. Без последовательного лечения почти неизбежно развивается избегающее поведение, в результате которого люди ограничивают свой стиль жизни и избегают таких мест и ситуаций, в которых может начаться новый приступ тревоги.
Генерализованное тревожное расстройство (F41.1). Генерализованное тревожное расстройство характеризуется преувеличенными и не адекватными реальности страхами и обеспокоенностью, которые длятся в течение нескольких месяцев (по DSM-IV — по крайней мере 6 месяцев). Как правило, они связаны с повседневными ситуациями и проблемами. При этом возникает характерный кластер мышечных, вегетативных и когнитивных симптомов.

2.3. Другие тревожные расстройства

Наряду с вышеупомянутыми тревожными расстройствами и смешанными расстройствами (смешанные тревожные и депрессивные расстройства, ср. DSM-IV; American Psychiatric Association, 1996) DSM-IV выделяет еще и другие тревожные расстройства, которые в МКБ-10 приведены в других главах.
Органически обусловленные тревожные расстройства (F1x.8) и тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (F06.4). Под этими расстройствами в DSM-IV понимаются а) «тревожные расстройства, обусловленные соматическим фактором», при которых появляются характерно преобладающие симптомы тревоги, однозначно рассматриваемые как прямые последствия соматических факторов, и б) «тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ», которые рассматриваются как прямое физическое следствие приема наркотиков, лекарственных препаратов или токсического отравления.
Навязчивые расстройства (F42). Основные признаки этого расстройства — это постоянно возвращающиеся навязчивые мысли или действия, которые отнимают очень много времени (более часа/дня) или вызывают ярко выраженный стресс или явные нарушения. Субъект осознает, что навязчивые мысли или действия чрезмерны или необоснованны. Под навязчивыми мыслями здесь понимаются повторяющиеся идеи, мысли, импульсы и представления, которые воспринимаются как назойливые и неадекватные и вызывают ярко выраженную тревогу или страдания. Навязчивые действия — это повторяющиеся способы поведения (например, уборка, мытье рук, проверка) или умственные действия (например, чтение молитвы, счет, тихое повторение слов), цель которых — избежать или редуцировать тревогу или дискомфорт, а не достичь хорошего самочувствия или получить удовлетворение. В большинстве случаев индивид чувствует себя вынужденным выполнять навязчивое действие, чтобы уменьшить дискомфорт, сопутствующий навязчивым мыслям, или предотвратить пугающие события или ситуации. По определению навязчивые действия либо чрезмерны, либо вовсе не находятся в рациональной взаимосвязи с тем, что они призваны нейтрализовать или чему препятствовать. Если индивид пытается противостоять навязчивому действию, то у него возникает чувство растущей тревоги или напряжения, которые быстро проходят после исполнения навязчивого действия. Навязчивые расстройства в МКБ-10 в отличие от DSM-IV не включены в тревожные расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется повторным переживанием травматического опыта. Травма ведет к сильному эмоциональному стрессу, который длится много месяцев и проявляется в многочисленных симптомах повышенного возбуждения, повторного переживания и избегания раздражителей, которые ассоциируются с травмой.

3. Диагностика

3.1. Дифференциальная диагностика

В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться деревом решений из DSM-IV (см. рис. 37.1.1) и диагностическими интервью.


Рис. 37.1.1. Дифференциальная диагностика тревожных расстройств — дерево решений — по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 786-787)

Для стандартизированного сбора данных по DSM-IV в настоящее время существуют следующие методы: Диагностическая экспертная система для психических расстройств (Diagnostische Expertensystem für Psychische Storungen; DIA-X, Wittchen & Pfister, 1997), Структурированное клиническое интервью для DSM-IV (Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV; SKID, Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz & Zaudig, 1997), Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview; CIDI, Wittchen, Pfister & Garczynski, 1997) или Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostische Interview bei psychischen Störungen; F-DIPS, Margraf, Schneider, Soeder, Neumer & Becker, 1996).