Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

6. Реализация и эффективность новых психологических форм терапии депрессии

Ниже приведены примеры исследований из сферы когнитивно-поведенческой терапии депрессии: исследование конкретного случая заболевания (прим. 36.3.1) и групповое эмпирическое исследование (прим. 36.3.2). Исследование Блёшль (Blöschl, 1986) посвящено когнитивно-поведенческой — ориентированной на подкрепление — терапии пациентки с реактивной депрессией (согласно МКБ-9). В другом исследовании (Hollon et al., 1992) эмпирически проверяется эффективность когнитивной терапии Бека для пациентов с диагнозом «большая депрессия» («большое депрессивное расстройство, небиполярное, непсихотическое») («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»), причем в качестве контрольных групп привлекались группа с медикаментозным лечением и группа с комбинированной когнитивно-медикаментозной терапией.

Примечание 36.3.1. Терапевтическое исследование конкретного случая заболевания (Blöschl, 1986)
Постановка проблемы
Госпожа А., не замужем, 24 года, делопроизводитель в большой фирме, до этого времени клинически значимых отклонений от нормы не наблюдалось, отличалась хорошими социальными контактами, в профессиональном отношении весьма амбициозна и добилась уже значительного успеха, испытывала явно выраженную депрессивную симптоматику около полугора лет; попытки медикаментозного лечения в амбулаторных и стационарных условиях не дали стабильного результата (значение по шкале Бека к началу поведенческой терапии равно 31). Диагностический анализ поведения показал, что за год до появления симптоматики в дополнение к внешне обусловленным изменениям на рабочем месте (перевод на объективно более неблагоприятную должность в фирме) произошла значительная сукцессивная редукция подкрепляющих стимулов в очень важных для госпожи А. сферах жизни (неудовлетворительная ситуация на работе, растущее напряжение в отношениях с другом, сокращение контактов в кругу друзей и знакомых в свободное время).
Проведение терапии
Для восстановления сети подкрепляющих стимулов для госпожи А. была привлечены следующие терапевтические стратегии: а) постепенное возобновление контактов в свободное время с помощью планирования активности, б) постепенное изменение неблагоприятной ситуации на работе с помощью решения поэтапных задач, в) улучшение партнерских отношений за счет тренинга решения проблем и поведенческих контрактов. Одновременно с помощью ежедневных записей госпожи А. о своей деятельности и настроении в течение дня формировались процессы когнитивного переструктурирования по следующим аспектам: а) установление взаимосвязи между подкреплением и настроением, б) осознание иерархии собственных подкрепляющих стимулов и значения соответствующих уравновешивающих подкрепляющих стимулов. Сеансы проводились, поскольку пациентка жила далеко, каждые 14 дней по два часа; общая продолжительность терапии, включая диагностическую фазу, — 1 год.
Результаты
В конце терапии депрессивная симптоматика была устранена (значение по шкале Бека равнялось 5); госпожа А., как и до заболевания, была хорошо интегрирована и в социальную, и в профессиональную жизнь. Последующий контроль спустя год показал длительность успеха (10 по шкале Бека).
---

В последнее время быстро растет количество метаисследований с целью проведения сравнительного анализа эффективности психологической интервенции при депрессивных расстройствах; большое количество таких работ сегодня уже проведено как по когнитивной терапии Бека и различным когнитивно-поведенческим программам, так и по интерперсональным методам психотерапии по Клерману и Вейсман. При этом поначалу превалировали сравнения с группами, не получавшими лечения, с неспецифической разговорной и контактной психотерапией или с кратковременными формами инсайт-терапии; с некоторого времени широко проводятся сравнения с методами фармакотерапии, особенно с применением трициклических антидепрессантов (см. прим. 36.3.2).

Примечание 36.3.2. Сравнительное исследование групп (Hollon et al., 1992)
Постановка вопроса
Сравнительная проверка эффективности когнитивной терапии, медикаментозного лечения и комбинированной когнитивно-медикаментозной терапии на примере пациентов с большой депрессией (DSM-IV), лечащихся в амбулаторных условиях.
Метод
- Выборка пациентов и распределение по группам: 107 пациентов с диагнозом «большая депрессия, небиполярная, непсихотическая» («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»); постановка диагноза и определение степени тяжести депрессивной симптоматики посредством методов интервьюирования и тестирования; распределение пациентов по трем терапевтическим группам: когнитивная терапия, медикаментозная терапия и комбинированная когнитивно-медикаментозная терапия.
- Форма и продолжительность лечения: когнитивная терапия: индивидуальная терапия по Беку; 20 сеансов по 50 минут каждый в течение 12 недель; лечение проводилось четырьмя опытными психотерапевтами. Медикаментозная терапия: лечение имипрамином (Imipramin) в течение 12 недель; один раз в неделю посещение врача (контроль действия лекарства и поддерживающая беседа); длительность посещения вначале 50 минут, затем 30 минут; лечение проводилось четырьмя опытными психиатрами. Комбинированная когнитивно-медикаментозная терапия: совмещение обоих предыдущих вариантов в соответствии с вышеприведенным описанием.
- Методы исследования: несколько стандартизированных методов собственной оценки и сторонней оценки с целью выявления депрессивной симптоматики, в том числе с помощью шкалы депрессии Бека (Веск-Depressions-Inventar; BDI) и шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression; HRSD). Сбор данных о переменных в каждой из трех терапевтических групп в следующие моменты времени: начало лечения; шесть недель после начала лечения; двенадцать недель после начала лечения (завершение терапии). Сравнение изменений в трех терапевтических группах проводилось соответственно три раза.
Результаты
По окончании лечения во всех трех терапевтических группах было отмечено весьма существенное улучшение; между группами не зафиксировано заметной разницы в степени достигнутой редукции симптомов, хотя незначимая тенденция к более высоким результатам наблюдалась у группы с комбинированным лечением по сравнению с двумя другими группами. О клинической значимости: при общем числе 64 пациента, окончивших лечение по полной программе, в конце терапии оказалось следующее распределение респондентов, удовлетворяющих критерию по шкале Бека, — со значениями меньшими или равными 9 (ремиссия или полная ремиссия (remittiert bzw. weitgehend remittiert): в когнитивной терапевтической группе — 62%, в терапевтической группе с медикаментозным лечением — 56%, в комбинированной терапевтической группе — 69% (различия не являются значимыми).
---

Более детальное изложение этих обширных комплексных исследований вышло бы за рамки данного раздела (см. Hautzinger, 1993; Grawe, Donati & Bernauer, 1994; Jarrett, 1995; а также Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). В общем и целом эмпирические данные, несмотря на многочисленные нерешенные вопросы, ясно подтверждают тот факт, что современные психологические терапевтические методы довольно эффективны при лечении депрессивных расстройств (по МКБ-10: депрессивные эпизоды; по DSM-IV: большая депрессия, иногда определяемая как непсихотическая униполярная депрессия); в многочисленных метаисследованиях воздействия этих форм терапии оказываются значительно более эффективными, нежели лечение антидепрессантами, т. е. методы психологической интервенции могут рассматриваться как эффективная альтернатива стандартным психиатрически-медикаментозным методам. Лучше всего на сегодняшний день теоретически обоснована когнитивная терапия по Беку; но и интерперсональная психотерапия Клермана и Вейсман тоже уже относительно хорошо подтверждена эмпирическими данными; то же самое относится и к когнитивно-поведенческим интервенционным программам, их эффективность достаточно хорошо доказана для того, чтобы они могли занять свое место в репертуаре потенциальных лечебных методов. Однако нужно постоянно иметь в виду, что имеющиеся на сегодняшний день психологические и биологические методы лечения депрессивных расстройств не являются панацеей. Хотя у многих пациентов, страдавших депрессией, и отмечалось соответствующее клиническое улучшение за счет как медикаментозного лечения, так и когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии, но все же далеко не у всех. Показатель респондентов в каждой из этих форм интервенции составляет в среднем (при значительном разбросе) около 60-70%, т. е. в этой сфере по-прежнему предстоит сделать еще очень многое.