Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

3.2. Подход Селигмана

Теоретическая основа. В первоначальной трактовке модели «выученной беспомощности» Селигман (Seligman, 1974; 1992) исходил из того, что у истоков реактивно-депрессивных процессов стоит повторяющийся опыт утраты контроля — в смысле неспособности положить конец аверсивной ситуации. На основе такого опыта развивается установка, что между собственными действиями и важными внешними событиями нет никакой связи, т. е. развивается генерализированное ожидание неконтролируемости, которое образует основу мотивационных, эмоциональных и поведенческих депрессивных симптомов. Затем гипотеза утраты контроля была расширена (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) за счет привлечения теории атрибуции; развитие генерализированных установок на беспомощность, а вместе с этим и базиса для паттернов депрессивных реакций зависит, согласно этой гипотезе, от того, какими причинами объясняет пациент пережитую утрату контроля. В частности, склонность объяснять внешние негативные события интернальными, глобальными и стабильными причинами — наличие «пессимистического стиля атрибуции», или, как сегодня обычно говорят, «пессимистического стиля интерпретации», — рассматривается как фактор риска для генеза депрессии (Buchanan & Seligman, 1995).
Терапевтические действия. Самостоятельным терапевтическим направлением в узком смысле этого слова эта концепция до сих пор не стала, но тем не менее были развиты конкретные терапевтические стратегии, основывающиеся на основной гипотезе «выученной беспомощности». Согласно пересмотренной трактовке модели стремятся прежде всего к тому, чтобы изменить тенденцию к дисфункциональной атрибуции относительно ситуаций утраты контроля, в частности дисфункциональную тенденцию к интернальной каузальной атрибуции при неудачах. Стратегии реатрибуции находят применение как дополнительные методы в многочисленных когнитивно-поведенческих терапевтических программах лечения депрессивных расстройств (ср. Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark & Treiber, 1994).

4. Подходы самоконтроля и совладения со стрессом в терапии депрессии

Как уже упоминалось, в ходе развития современных психологических форм терапии депрессии на основе комбинированных когнитивно-поведенческих представлений зародился ряд подходов, названных гипотезами «второго поколения». Из них мы немного подробнее рассмотрим концепцию самоконтроля Рема (Rehm) и концепцию совладания со стрессом Маклина (McLean).

4.1. Подход Рема

Теоретическая основа. Рем (Rehm, 1977; 1988) исходит в своей модели из особенностей депрессивных переживаний и поведения, выражающихся в установлении неадекватных стандартов собственной продуктивности и в низкой частоте самовознаграждений; со ссылкой на теоретические разработки Канфера (Kanfer, 1971) эта тенденция была интерпретирована как индикатор дефицита самоконтроля. Согласно этой гипотезе лица с базальным дефицитом самоконтроля не могут воспользоваться достаточными интернальными механизмами регуляции в случае утраты экстернальных подкрепляющих стимулов, как это было бы необходимо для преодоления экстернальной утраты; поэтому они особенно предрасположены к депрессивным расстройствам.
Терапевтические действия. В соответствии с этой исходной гипотезой терапевтические действия нацелены на такое изменение процессов самоконтроля пациента, чтобы была достигнута более высокая степень независимости от экстернальных подкрепляющих стимулов или более высокая степень саморегулирования. В терапевтическом процессе стремятся к соответствующим систематическим изменениям в различных фазах самоконтроля (фаза самонаблюдения: изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям; фаза самооценивания: постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций; фаза самоподкрепления: планирование и реализация самовознаграждений как на материальном, так и на вербально-интернальном уровне). Различные поведенческие и когнитивные стратегии, кратко представленные в предыдущих разделах, используются при лечении в постоянном согласовании друг с другом (ср. Rehm, Kaslow & Rabin, 1987).

4.2. Подход Маклина

Теоретическая основа. Когнитивно-поведенческая концепция Маклина (McLean, 1981) тоже обнаруживает многочисленные связи с подходами, основанными на теории подкрепления; однако еще отчетливее, чем Левинсон и Рем, он подчеркивает интерперсональные аспекты депрессивных расстройств и одновременно опирается на концепции и эмпирические данные исследований стресса. На этой основе развивается та точка зрения, что возникновение депрессии должно рассматриваться как результат неэффективных стратегий совладания со стрессовыми жизненными ситуациями и событиями, особенно социальной природы.
Терапевтические действия. Для изменения неадекватных стратегий совладания со стрессом используется мультимодальная терапевтическая программа, в ходе которой посредством различных когнитивных и поведенческих методов стремятся устранить дефициты в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (также в смысле постановки адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль (ср. McLean & Hakstian, 1979; 1990). Терапевтические процедуры варьируются в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности в лечебный процесс вовлекается супруг/супруга пациента.

5. Интерперсональные подходы к терапии депрессии

Как уже отмечалось выше, в поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии депрессии с самого начала большое значение придавалось социальным отношениям пациентов. Однако в последние годы на первый план наряду с ними все больше выходят лечебные подходы, которые особенно концентрируют свое внимание на роли интерперсональных проблем и дефицитов (ср. Becker, Heimberg & Bellack, 1987; о поведенческой семейной и супружеской терапии см. Gotlib & Colby, 1987; Beach, 1996). Предшественницей таких подходов была концепция совладания со стрессом Маклина. Большинство этих концепций в теоретическом и практическом плане более или менее непосредственно связано с вышеописанными подходами. Напротив, интерперсональная психотерапия депрессивных расстройств Клермана и Вейсман опирается на другие концептуальные исходные позиции, хотя и демонстрирует значительное сходство с когнитивно-поведенческими терапевтическими программами интервенции, особенно в части цели и практических действий.

5.1. Подход Клермана и Вейсман

Теоретическая основа. Клерман и Вейсман (Klerman & Weissman, 1982; 1993) в своих гипотезах генеза депрессии опирались не на модели психологии научения или когнитивной психологии, а на концепции более старых и новейших социально-психиатрических исследований с привлечением подходов, базирующихся на психологии развития и социальной психологии; при этом не в последнюю очередь авторы ссылаются на исследования привязанности и исследования поддержки. На этой теоретической базе постулировались следующие положения: а) интерперсональные отношения выполняют важнейшую функцию в предупреждении депрессивных расстройств; б) утраты и проблемы интерперсонального уровня имеют существенное значение для развития и/или поддержания депрессии.
Терапевтические действия. Ядро терапевтических мероприятий, как и в концепции Маклина, составляет разработка вместе с пациентом более эффективных стратегий совладания с актуальными жизненными проблемами и трудностями; при этом особенно подчеркивается, что прежде всего пациентов следует освободить от «давления симптомов», преподнеся им адекватную информацию относительно вида и прогноза течения расстройства. Уже собственно в фазе терапии вместе с пациентом выясняют, какая из четырех интерперсональных тем, рассматриваемых как базальные, — печаль, интерперсональные конфликты, изменение социальной роли и интерперсональные дефициты — связана с началом депрессивного расстройства. Последующее лечение концентрируется в первую очередь на соответствующем круге проблем, причем в центре терапевтической беседы стоит идентификация и изменение эмоций и когниций, релевантных для проблемы; важными частными целями могут быть коррекция неадекватных паттернов коммуникации и развитие позитивных контактов и видов деятельности. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии этих целей пытаются достичь в основном путем обучения основным ведущим принципам, в то время как конкретные тренинговые методы используются только от случая к случаю и являются дополнительными. Обзор широкого спектра возможностей применения интерперсональной психотерапии в сфере депрессивных расстройств дают Клерман и Вейсман (1993; ср. с изданным на немецком языке: Wahl, 1994).