Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

2.1. Подход Левинсона

Теоретическая основа. Концепции, основанные на теории подкрепления в симптоматологическом плане, учитывают явно выраженную при депрессии редукцию поведения, которая при клиническом описании картины депрессивного состояния находит выражение в таких признаках, как пассивность, потеря интереса и недостаток побуждений. Гипотетически это связывается с отсутствием или уменьшением позитивной обратной связи со стороны внешнего мира — с отсутствием или уменьшением позитивного подкрепления, чаще всего социальной природы; т. е. предполагается, что полное отсутствие подкрепления и дефицит подкрепления на основе процессов угасания в смысле оперантных обучающих принципов ведет к редукции поведения и вместе с тем респондентно (некондиционированно) способствует возникновению эмоциональных, когнитивных и соматических симптомов депрессии (Lewinsohn, 1975). В последующие годы эта этиологическая модель расширилась в направлении многофакторной — поведенчески-когнитивной — концепции генеза депрессии (Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985; Lewinsohn & Gotlib, 1995); редукции позитивно подкрепляющей обратной связи со стороны внешнего мира отводится важная роль в возникновении и поддержании депрессивных расстройств и в рамках переработанной модели.
Терапевтические действия. В терапевтическом отношении согласно вышепредставленным основополагающим гипотезам речь идет о влиянии на паттерны депрессивного поведения путем изменения неадекватных условий подкрепления, а именно путем модификации неблагоприятных условий окружающей среды и модификации определенных способов поведения пациента, препятствующих использованию потенциально имеющегося подкрепления. Предпосылкой для этого является детальный анализ поведения, в который наряду с методами непосредственного наблюдения за поведением включаются также и другие диагностические методы, например опросники для установления подкрепляющих событий и видов деятельности. К основным стратегиям интервенции, которые использовались уже в ранних работах Левинсона, относятся: а) изменение неблагоприятных условий подкрепления во взаимодействиях пациента с партнером или родственниками, с помощью метода, модифицирующего взаимосвязь поведения и его подкрепления, б) тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить пациенту эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы, в) повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и в несоциальной, во время работы и досуга. При этом важными вспомогательными средствами являются планирование предстоящей деятельности, упорядочение заданий и ведение дневных протоколов. В соответствии с изложенным выше развитием терапевтических подходов эти основополагающие стратегии Левинсона сегодня обычно дополняются рядом других стратегий (Lewinsohn & Gotlib, 1995); в современных терапевтических программах, ориентированных на подкрепление, активно применяются и техника релаксации для редукции тревоги, и различные когнитивные методы интервенции, направленные на изменение интернальной переработки внешних раздражителей. Групповая терапевтическая когнитивно-поведенческая программа для лечения и профилактики рецидивов депрессивных расстройств, основанная на курсе лечения депрессии с учетом видов копинга («Coping with Depression Course»; Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz & Teri, 1984), недавно была в сокращенном виде представлена и на немецком языке (Herrle & Kühner; 1994).

2.2. Подход Вольпе

Теоретическая основа. В отличие от подхода Левинсона поведенческая концепция Вольпе ставит на первый план при лечении депрессии роль процессов эмоционального кондиционирования (Wolpe, 1971; 1990). При этом выдвигается этиологическая гипотеза, согласно которой определенные (невротические) формы депрессивных расстройств развиваются на основе выраженной и долговременной тревоги, прежде всего в социальной сфере; для теоретического обоснования постулируемой последовательности (тревога—депрессия) Вольпе разработал теорию «защитного торможения» («Schutzhemmung»).
Терапевтические действия. В соответствии с вышеизложенными гипотезами терапевтические действия, по Вольпе, направлены на то, чтобы социальная базисная тревога пациентов с депрессией преодолевалась посредством различных методов декондиционирования, например метода систематической десенсибилизации и тренинга уверенности в себе (ср. Wolpe, 1990). В последние годы метод систематической десенсибилизации используется в терапии депрессивных расстройств только от случая к случаю; напротив, в современной мультимодальной терапии депрессий по-прежнему важнейшее место занимают методы ассертивного тренинга, хотя эти воздействия часто интерпретируются без ссылки на концепцию Вольпе. Нельзя также не упомянуть о том, что накопление тревожных расстройств перед началом депрессивного заболевания (т. е. наличие тревожного расстройства есть, по-видимому, фактор риска для возникновения депрессии) является эмпирических хорошо проверенным фактом (см., например, Wacker, 1995).

3. Когнитивные подходы к терапии депрессии

Базовая гипотеза когнитивного подхода к проблемам, связанным с возникновением депрессии, утверждает, что расстройства процессов восприятия, мышления и установок играют фундаментальную роль при развитии депрессивных состояний; поэтому при планировании терапевтических мероприятий в центре внимания оказывается изменение таких дисфункциональных процессов переработки информации. Среди многочисленных когнитивных моделей депрессии особое значение получила концепция Бека, оказавшая большое влияние как в теоретическом, так и в практически-терапевтическом плане. Концепция «выученной беспомощности» Селигмана больше интересна с теоретической точки зрения, хотя и его модель дала ценный импульс для психологического подхода к лечению депрессивных расстройств.

3.1. Подход Бека

Теоретическая основа. В концепции Бека (Beck, 1970) заложена та мысль, что в качестве основы депрессивного расстройства нужно рассматривать базовые паттерны когнитивной дисфункции — негативные когнитивные схемы, которые проявляются изначально в трех сферах: в негативной установке лица, страдающего депрессией или предрасположенного к ней, по отношению к самому себе, по отношению к окружающему миру и по отношению к будущему («когнитивная триада»). Эти негативные когнитивные схемы происходят из прежнего неблагоприятного опыта отношений с окружающим миром и позднее могут быть заново активированы в результате незначительных неблагоприятных событий аналогичной природы; они определяют структурирование индивидом внешних раздражителей и приводят впоследствии к образованию других признаков расстройства, характерных для депрессивного синдрома. В современных трактовках этой концепции (см., например, Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994) хотя и сохраняется базовая гипотеза, т. е. предположение о существенной значимости дисфункциональных когниций в развитии депрессивных расстройств, но больше подчеркивается многообразие потенциальных факторов влияния в генезе депрессии.
Терапевтические действия. Конкретная цель терапевтических действий, согласно подходу Бека, заключается в том, чтобы идентифицировать и изменить негативные когнитивные схемы клиента, причем для достижения этой цели привлекаются как когнитивные, так и поведенческие стратегии (Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark & Treiber, 1994). Как правило, начинают с поведенческой стратегии, которая «руководит» с помощью домашних заданий (поэтапно усложняющихся) и письменной фиксации поведения конкретными позитивными видами деятельности. Затем во время терапевтической беседы при анализе всего произошедшего между сеансами выявляются дисфункциональные процессы мышления и установки, тестируются на предмет их соответствия реальной действительности и на основе приобретенного пациентами опыта ищется возможность их замены более рациональными альтернативными объяснениями и установками. Идентификация и изменение негативных «автоматических мыслей» — непосредственных негативных самовербализаций — представляет собой на пути к идентификации и изменению фундаментальных негативных схем очень существенный промежуточный этап. К важнейшим когнитивным методикам переструктурирования относятся: методы гибких вопросов, посредством которых выявляются логические ошибки в мышлении и суждениях пациентов, методы изменения дисфункциональных атрибутивных тенденций, инструкции по ведению протокола мыслей и т. п.; в число важнейших поведенческих методик наряду с уже упомянутыми методами стимулирования позитивной активности входят еще и такие методы, как ролевые игры, тренинги социально-коммуникативных навыков, применяемые для лечения депрессий в соответствии с подходами, основанными на теории подкрепления.