Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Schreiber, W., Lauer, C. J., Holsboer, F. & Krieg, J.-C. (1996). Neurobiologische Vulnerabilitätsmarker für psychiatrische Erkrankungen. Ergebnisse einer Familienstudie bei Angehörigen affektiv erkrankter Patienten. In H.-J. Möller & A. Deister (Hrsg.), Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen (S. 43-49). Wien: Springer.
Segrin, C. & Abramson, L. Y. (1994). Negative reactions to depressive behaviors: A communication theories analysis. Journal of Abnormal Psychology, 103, 655-668.
Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 83-125). New York: Wiley.
Smith, T. W. & Allred, K. D. (1989). Major life events in anxiety and depression. In P. C. Kendall & D. Watson (Eds.), Anxiety and depression. Distinctive and overlapping features (pp. 205-223). San Diego, California: Academic Press.
Teasdale, J. D. (1988). Cognitive vulnerability to persistent depression. Cognition and Emotion, 2, 247-274.
Thase, M. E. & Howland, R. H. (1995). Biological processes in depression: An updated review and integration. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 213-279). New York: Guilford.
Tsuang, M. T. & Faraone, S. V. (1990). The genetics of mood disorders. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Wacker, H.-R. (1995). Angst und Depression. Eine epidemiologische Untersuchung. Bern: Huber.
Whybrow, P. C, Akiskal, H. S. & McKinney, W. T., Jr. (1984). Mood disorders. Toward a new psychobiology. New York: Plenum.
Wittchen, H.-U. (1994). Wie häufig sind depressive Erkrankungen? Diagnostik und Hinweise auf eine Zunahme depressiver Störungen. In M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie bei Depressionen (S. 10-24). Baltmannsweiler: Röttger-Schneider.
Wolpe, J. (1971). Neurotic depression: Experimental analog, clinical syndromes, and treatment. American Journal of Psychotherapy, 25, 362-368.
Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed.). New York: Pergamon.


36.3. Депрессивные расстройства: интервенция
Лилиан Блёшль

1. Введение

В соответствии с многомерной природой депрессивных расстройств в терапии депрессий учитываются как биологические, так и психологические лечебные воздействия. Существует широкий спектр методов, относящийся к обоим этим направлениям, а также едва ли обозримое число эмпирических исследований. О биологических методах лечения депрессии, среди которых на первом месте стоят медикаментозные, полезную информацию дали ван ден Хуфдеккер и ван Беркестейн (van den Hoofdakker & van Berkestijn 1993; Fava & Rosenbaum, 1995); см. также главу 24).
Ниже вы найдете краткий обзор новейших психологических подходов к лечению депрессивных расстройств; будет произведено сравнение эффективности психологических и медикаментозных методов лечения депрессий, а также речь пойдет о попытке комбинированного использования обоих лечебных подходов.
Хотя проблеме депрессии в психотерапии долгое время уделяли относительно мало внимания по сравнению с другими формами психических расстройств, все же соответствующие указания существуют во всех психотерапевтических направлениях (ср. Sulz, 1986; Paykel, 1992; непосредственно о принципах психоаналитической / психодинамической терапии депрессии см. Bemporad, 1992; а также в главе 22). Психологические способы лечения депрессии, явное повышение интереса к которым отмечается начиная приблизительно с 1970 года, восходят прежде всего к двум направлениям развития: к разработке концепции депрессивных расстройств на базе психологии поведения и на базе когнитивной психологии. Основные принципы обеих этих школ нашли отражение в терапевтических исследованиях и в терапевтической практике последних лет. Наряду с этим на основе интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсман сформировалась еще одна достойная внимания форма интервенции, которая в последние годы нашла быстрое распространение. В методическом плане все эти формы терапии объединяет то, что они активно стремятся к созданию связей с различными областями фундаментальных психологических исследований и к систематическому эмпирическому контролю полученных эффектов лечения. В содержательном плане их объединяет то, что они, в принципе, не стремятся к глубокому изменению личности, вскрывая и перерабатывая конфликты раннего детства, как это принято в психоаналитически ориентированных формах терапии; скорее эти подходы ориентированы на овладение адекватными стратегиями совладания, которые позволят пациенту конструктивно справляться с актуальными и постоянными жизненными проблемами.
В табл. 36.3.1 наглядно представлены важнейшие современные терапевтические подходы психологического характера, а также конкретные терапевтические цели, с помощью которых должна быть достигнута общая цель устранения униполярного депрессивного расстройства; там же приведены примеры важнейших элементов терапии. Сегодня эти подходы сильно сблизились из-за их тенденции к мультимодальным способам действий, различие между поведенческими, когнитивными и интерперсональными подходами следует искать, скорее всего, в теоретической и практической расстановке акцентов. Методы, объединенные в группу подходов самоконтроля и совладания со стрессом, — методы «второго поколения» — развивались на комбинированной когнитивно-поведенческой основе.

Таблица 36.3.1. Психологические подходы к терапии депрессивных расстройств
Терапевтический подход Конкретная терапевтическая цель Элементы терапии
Поведенческие подходы
подход Левинсона Изменение неадекватных соотношений поведения и подкрепления Супружеская и семейная терапия; тренинг социальных навыков; планирование активной деятельности...
подход Вольпе Изменение негативных эмоциональных паттернов реакции Систематическая десенсибилизация; ассертивный тренинг...
Когнитивные подходы
подход Бека Изменение негативных когнитивных схем Идентификация «автоматических» мыслей и генерализованных искаженных установок, гибкие вопросы; домашние задания; протоколы мыслей и действий...
подход Селигмана Изменение негативных представлений о контроле и атрибутивных тенденций Тренинг реатрибуции...
Подходы самоконтроля и совладания со стрессом
подход Рема Изменение неадекватных процессов самоконтроля Тренинг самонаблюдения, самооценивания и самоподкрепления...
подход Маклина Изменение неадекватных стратегий совладания с проблемами, особенно в социальной сфере Коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем...
Интерперсональные подходы
подход Клермана и Вейсман Изменение неадекватных стратегий совладания с проблемами в социальной сфере Идентификация релевантных для проблемы эмоций и когниций, редукция или устранение неадекватных паттернов коммуникации

Пациенты, участвующие в различных интервенционных программах, преимущественно имеют депрессивные эпизоды умеренной или средней степени тяжести (согласно МКБ-10), поскольку именно такие пациенты в основном проходят амбулаторное лечение, однако имеется ряд исследований, посвященных тяжелым формам заболевания или лечению в стационарных условиях (Thase, 1994; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). В большинстве случаев речь идет о взрослых больных в возрасте от 20 до 60 лет (о подходах к лечению в детском и подростковом возрасте см. Reynolds & Johnston, 1994; для лиц в пожилом возрасте см. Cappeliez, 1993). Продолжительность терапии, которая проводится частично в индивидуальной, частично в групповой форме, составляет, как правило (со значительными колебаниями), несколько месяцев при одном или двух сеансах в неделю. Во всех терапевтических направлениях без исключения подчеркивается важность позитивных отношений, отношений сотрудничества между пациентом и психотерапевтом.

2. Поведенческие подходы к терапии депрессии

Согласно исходному положению поведенческих концепций (ср. главу 22.3) в основе рассматриваемых в этом разделе подходов к депрессии лежит попытка связать концепции и данные из экспериментального исследования научения с генезом и устранением депрессий. Особенно влиятельным в этой связи стал подход Левинсона, основанный на теории подкрепления; наряду с ним, в принципе, большую роль стала играть и ориентированная на фобические и тревожные расстройства концепция Вольпе, хотя в последние годы ей уделяется внимание лишь спорадически.