Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов

Как правило, побочные эффекты ТЦА и родственных им соединений переносятся больными более тяжело, чем побочные эффекты новых препаратов, таких как СИОЗС, бупропион или венлафаксин. Следует, однако, отметить, что многие больные переносят ТЦА хорошо, особенно препараты, имеющие минимальные антихолинергический и седативный эффекты, такие как дезипрамин и нортриптилин. Кроме побочных эффектов ТЦА, возникающих при использовании их в лечебных целях, существенным недостатком циклических соединений (также как и ИМАО) является их потенциальная летальность при передозировке.
При терапевтическом уровне в плазме ТЦА могут вызывать ортостатическую гипотензию, антихолинергические (антимускариновые) явления, оказывать хинидиноподобное влияние на сердечную проводимость, а также способны снижать порог судорожной готовности. Кроме того, циклические антидепрессанты могут вызывать значительное увеличение веса. Если это мешает лечению, то альтернативой может служить использование СИОЗС или бупропиона, которые не влияют на массу тела. Циклические антидепрессанты способны вызывать сексуальные нарушения, чаще всего в виде эректильной дисфункции у мужчин. Возможно появление чрезмерного потоотделения. В этом случае можно перейти на терапию СИОЗС или бупропионом (венлафаксин также способен вызывать потливость). Большинство побочных эффектов ТЦА дозозависимы, хотя некоторые могут появляться даже при низкой дозировке (например, сухость во рту, запор, ортостатическая гипотензия). Пожилые пациенты более чувствительны к побочным эффектам. Основным медицинским противопоказанием к назначению циклических антидепрессантов является нарушение сердечной проводимости.
При развитии легких побочных эффектов зачастую эффективным оказывается убеждение и симптоматическая терапия (например, слабительные средства при запоре или твердые конфеты без сахара при сухости во рту). Безусловно, правильнее помочь пациенту перенести побочные эффекты или сменить препарат, чем назначать субтерапевтические дозы. Использование субтерапевтических доз приводит к тому, что у больного отмечаются побочные действия антидепрессантов, но при этом не обеспечивается достаточный уровень препарата в плазме, необходимый для лечения депрессии.

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия является наиболее тяжелым побочным явлением, развивающимся чаще всего при приеме ТЦА и тразодона. В пожилом возрасте возрастает риск падений, а, соответственно, и риск повреждений опорно-двигательного аппарата и травм головы. Тяжелая ортостатическая гипотензия может препятствовать продолжению терапии.
Ортостатическая гипотензия развивается главным образом вследствие блокады α1-адренергических рецепторов, однако точный механизм неизвестен. Развитие гипотензии не всегда зависит от дозы, как можно было бы предполагать. Снижение артериального давления часто развивается на фоне приема низких доз и не всегда усиливается при повышении дозы. Кроме того, имеет значение состояние больного — депрессивные больные имеют больший риск развития ортостатической гипотензии при приеме эквивалентных доз антидепрессантов, чем больные, не страдающие депрессией.
Гипотензивным эффектом обладают все циклические антидепрессанты. Существуют противоречивые сообщения о том, что нортриптилин менее других способен вызывать ортостатическую гипотензию. Все пациенты, начинающие лечение ТЦА, должны быть предупреждены о необходимости медленно подниматься из положения лежа или сидя, особенно по утрам. Если пациент жалуется на головокружение, синкопальные состояния или кратковременную потерю сознания, то следует провести ортостатическую пробу с измерением артериального давления.
Новые антидепрессанты, включая СИОЗС, бупропион, ребоксетин и венлафаксин не вызывают ортостатической гипотензии.

Антихолинергические эффекты

Мягкие антихолинергические эффекты часто встречаются при назначении циклических антидепрессантов в терапевтических дозах. Они включают в себя сухость во рту, неясное ночное зрение, запоры и задержку мочи. Более тяжелые антихолинергические явления у пожилых пациентов могут возникать и при приеме терапевтических доз препарата. Они включают в себя ажитацию, делирий, тахикардию и кишечную непроходимость. Причиной появления тяжелого холинолитического синдрома (табл. 3.5) обычно является назначение более чем одного антихолинергического препарата. Это часто можно наблюдать в клинических ситуациях, когда циклические антидепрессанты используются в комбинации с низкопотентными нейролептиками (особенно тиоридазином), антипаркинсоническими или антигистаминными препаратами и снотворными средствами, продаваемыми без рецепта.

Таблица 3.5. Симптомы и признаки холинолитического синдрома

Системные признаки
Тахикардия
Расширенные, вяло реагирующие на свет зрачки
Нечеткое зрение
Теплая сухая кожа
Сухость слизистых оболочек
Лихорадка
Приглушение или отсутствие кишечных шумов
Задержка мочи
Нейропсихические признаки
Ажитация
Двигательное беспокойство
Спутанность сознания
Нарушения памяти на недавние события
Дизартрия
Миоклония
Галлюцинации (включая зрительные)
Делирий
Судорожные припадки

Важно помнить о возможности ТЦА провоцировать приступ закрытоугольной глаукомы. Пациенты с открытоугольной глаукомой могут принимать циклические антидепрессанты. Однако при этом офтальмолог должен контролировать внутриглазное давление и при необходимости корректировать терапию глаукомы.
При купировании мягких антихолинергических симптомов можно использовать bethanechol chloride, который не проходит через гематоэнцефалический барьер. Эффект достигается при приеме per os 10-25 мг три раза в день. При острой задержке мочи 2,5-5 мг bethanechol cloride могут быть введены подкожно; иногда может потребоваться временная постановка уретрального катетера. Если есть подозрение на развитие холинолитического делирия или тяжелого холинолитического синдрома, прием антидепрессанта следует прекратить. Хотя в данных ситуациях диагностически полезным может быть использование физостигмина, короткий период полувыведения и токсичность ограничивают его применение.

Кардиотоксичность

Кардиотоксичность ТЦА и родственных им соединений могут ограничивать их клиническое использование (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Кардиотоксические эффекты циклических антидепрессантов

Синусовая тахикардия
Суправентрикулярная тахиаритмия
Вентрикулярная (желудочковая) тахикардия и фибрилляция
Удлинение интервалов PR, QT и комплекса QRS
Блокада ветви пучка Гиса
Первая, вторая и третья степень атриовентрикулярной блокады