Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Вышеописанные наблюдения время от времени вызывают некоторые реформы. Шулер и Спон (Schooler & Spohn, 1982) описали такой опыт приобщения хронических пациентов, насколько это возможно в условиях психиатрического отделения, ко многим удобствам и внешним воздействиям, которых они долгое время были лишены. Прежний образ жизни пациентов не мог быть более безотрадным: в среднем восемь лет госпитализации, преимущественно в закрытом отделении, по заключениям врачей, без шансов на улучшение, лишь 3% времени занимало социальное взаимодействие, а 19% времени пациенты проявляли патологические, нефункциональные способы поведения. Экспериментальная программа включала в себя следующее: дважды в день групповые беседы; групповые активные занятия, например игры, спортивные мероприятия, хождение за покупками, посещение театров; принятие на себя некоторых обязанностей и заданий; индивидуальная подборка одежды и обстановки палаты. При этом персоналу вменялось в обязанность способствовать усилению у пациентов оптимистических установок относительно возможности их излечения. Через два года с помощью метода систематического наблюдения и психологического исследования были подведены итоги; сравнивались 41 пациент, живший в новых условиях, и 34 пациента в качестве контрольной группы из другого отделения. В результате был сделан вывод, что хотя интенсивные терапевтические усилия и положительно повлияли на число социальных взаимодействий, но они отрицательно сказались на психопатологической картине состояния: острая психотическая симптоматика усилилась! Количество выписавшихся из обоих отделений осталось одинаковым. Итак, не только недостаток впечатлений и стимуляции оказывает отрицательное влияние (усиливается негативная симптоматика), но и чрезмерная стимуляция и интенсивные попытки реабилитации могут иметь негативные последствия в виде усиления позитивной симптоматики.
Поль и Ленц (Paul & Lentz, 1977) провели впечатляющее исследование 84 больных шизофренией мужского и женского пола, которые были госпитализированы на длительный срок (в среднем 17 лет). Их состояние оценивалось как настолько тяжелое, что врачи больницы не видели никаких шансов на их выписку. Все испытуемые в соответствии с критериями, кажущимися терапевтически релевантными, были поровну распределены между тремя лечебными учреждениями: одной клиникой с обычной методикой лечения и двумя отделениями, перешедшими на новый метод. Оба новых отделения имели одинаковую планировку и один и тот же обслуживающий персонал. В соответствии с тщательно разработанными рекомендациями один лечебный подход заключался в «программе социального научения» («Sozialen-Lern-Programm») с жетонной системой подкрепления, а другой подход — в «программе терапии средой» («Milieu-Programm»), использующей принципы Терапевтического сообщества (Therapeutische Gemeinschaft). Оба новых лечебных отделения уже в первые месяцы показали свое превосходство над обычным клиническим лечением. «Программа социального научения» показала лучшие результаты, чем терапия средой, которая, в частности, не оказала никакого положительного влияния на агрессивное поведение. Через четыре с половиной года три пациента из «программы научения» и два пациента из терапии средой смогли вести самостоятельную жизнь вне клиники; другие 24 пациента из первой программы, 16 — из второй и 13 — из обычного отделения перешли в общежития. В то время как здоровых людей механически действующая система подкрепления часто отпугивает, на хронических больных шизофренией четкая предсказуемость и простая наглядность социального взаимодействия действуют целительно (ср. Cohen, Florin, Grusche, Meyer-Osterkamp & Sell, 1973). В подходе, основанном на терапии средой, достичь похожей однородности и наглядности социальных взаимодействий, очевидно, так же сложно, как и в только что описанной, к тому же значительно более короткой программе лечения Шулера и Спона. Естественно, следует предостеречь от ложного впечатления, что при системах подкрепления лечение пойдет легко и быстро. Для того чтобы такая система функционировала, необходима предварительная договоренность о том, что будет расцениваться как достойное поощрения и как нужно реагировать на нарушенное поведение, однако такой договоренности весьма непросто достичь.

3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания

Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность увеличения негативной симптоматики — так можно подвести итог работ Винга и Брауна (Wing & Brown, 1970; Wing, 1982). С другой стороны, реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального или производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют много времени. Решение этой дилеммы состоит в как можно более быстрой выписке при уменьшении острой симптоматики и продолжении лечения вне клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.
Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель (Zubin, 1990). Согласно ей психотические рецидивы являются результатом индивидуальной предрасположенности и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких фактора: изменяющие жизнь события («life events») (обобщено в: Bebbington, Bowen, Hirsch & Kuipers, 1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ) релевантных лиц. Прямой терапевтической релевантностью обладает концепция выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в Kavanagh, 1992). На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось возможным разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом после окончания лечения и пациентов без него. Обобщение данных 25 исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту рецидивов на протяжении первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington & Kuipers, 1994). Она составила 21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не опекали больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали чрезмерную заботу (низкая эмоциональность). В семьях с высокой эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел еще и от того, сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном контакте. В настоящее время остается только предполагать, чем именно обусловлены эти данные — более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все чаще проводят такие лечебные мероприятия, в которых принимают участие и родственники пациентов (например, Hornung, Holle, Schulze-Mönking, Klingberg & Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari & Streiner, 1994; Dixon & Lehman, 1995; Wiedemann & Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных исследований представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Bries & Sturgeon, 1982) — это один из примеров такого лечебного подхода и проверки его эффективности (см. прим. 35.3.2).

Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или индивидуальном лечении пациентов из семей с высокой эмоциональностью, по результатам 9- и 24-месячного катамнеза (Kavanagh, 1992)
0-9 месяцы 0-24 месяцы
домашний уход обычная или индивидуальная терапия домашний уход обычная или индивидуальная терапия
Leff et al., 1982, 1985 8% 50% 50% 75%
Falloon et al., 1982, 1985 6% 44% 17% 83%
Kottgen et al., 1984 33% 50% — —
Hogarty et al., 1986, 1987 19% 28% 32% 66%
Tarrier et al., 1988, 1989 12% 48% 33% 59%
Leff et al., 1989, 1990 8% — 33% —
Медиана 10% 48% 33% 71%

Примечание 35.3.2. Социальная интервенция в семьях с больными шизофренией (LEFF et al., 1982)
Постановка вопроса
Сравнение семейной интервенции и обычного лечения.
Метод
- Интервенция: дополнительно к нейролептикам и посещениям амбулаторных клиник, продолжительность лечения — 9 месяцев, случайное распределение семей по лечебным или контрольным группам.
1) Семейная интервенция: (четыре информирующих о шизофрении занятия для групп родственников с периодичностью в две недели, в среднем шесть посещений на дому). Цель: сокращение непосредственных контактов с пациентом; изменение критических установок, установок на чрезмерную вовлеченность в ситуацию.
2) Условия контроля: в отдельных случаях беседы с психиатром или социальным работником.