Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Удивительно, что в основных правилах Чомпи ни разу не упомянуто слово «психотерапия». С 60-х годов многие исследования занимались вопросом, можно ли улучшить фармакотерапию и обычное стационарное лечение с помощью дополнительных психотерапевтических мероприятий (см. обзоры: Stanton et al., 1984; Scott & Dixon, 1995b). Следует отметить, что сначала под «психотерапией» понимались или индивидуальная терапия (эго-суппортивная терапия), основанная на глубинной психологии, или методы лечения, ориентированные на решение актуальных проблем, на поведенческую терапию («reality oriented») (например, Gunderson et al., 1984). Однако с тех пор спектр терапевтических подходов значительно расширился. Один метаанализ (Wunderlich, Wiedemann & Buchkremer, 1996) охватил 31 экспериментальное исследование терапевтических методов, обобщенных в следующие группы: семейная терапия (ориентированная на концепцию «выраженных эмоций» (Expressed Emotion), см. ниже), когнитивная терапия (преимущественно по программам Бреннера, см. ниже), телесно-ориентированная терапия, поведенческая терапия (тренинг социальной компетентности, оперантное кондиционирование), разговорная психотерапия, социотерапия, психотерапии, не входящие в вышеперечисленные, психоанализ, консультирование по жизненно важным и профессиональным вопросам. Контрольная группа подвергалась обычному клиническому лечению. Несмотря на свою «обычность», оно включало в себя широкий спектр услуг, таких как мероприятия по уходу, трудотерапия и терапия занятостью, спортивные занятия, поощрительные беседы, консультации, проводимые социальными работниками. Проверялось влияние специфических психотерапевтических и психосоциальных интервенций (в сравнении с контрольными группами) на психопатологию, на частоту рецидивов, работоспособность и т. п. В этом метаанализе взвешенная средняя величина психотерапевтического эффекта была значительно ниже, чем в схожих работах об общем психотерапевтическом эффекте, в которых учитывались исследования психотерапии расстройств с бОльшими шансами на улучшение, например фобий, аффективных расстройств. И все же Вундерлих и др. констатировали, что в экспериментальных группах со специфическими методами лечения улучшение имело место у 59% больных шизофренией, в то время как в контрольных условиях — только у 41%. При раздельном рассмотрении вышеперечисленных терапевтических методов оказалось, что у семейной, когнитивной и телесно-ориентированной форм терапии величины эффекта были самые высокие. Наиболее слабый эффект зарегистрирован при психоанализе и консультировании по жизненно важным и профессиональным проблемам (рис. 35.3.1).

Виды терапии k N rg r s
Семейная терапия 6 360 +0,28 +0,32 0,114
Когнитивная терапия 6 210 +0,28 +0,28 0,064
Телесно-ориентированная терапия 1 37 +0,27
Поведенческая терапия 6 276 +0,20 +0,25 0,124
Разговорная терапия 1 82 +0,19
Социотерапия 3 527 +0,12 +0,13 0,058
Виды терапии, не входящие в вышеперечисленные 4 383 +0,11 +0,14 0,028
Психоанализ 4 361 +0,08 +0,15 0,131
Консультирование по жизненно важным и профессиональным проблемам 1 28 +0,02
k = число исследований; N = выборка; rg = взвешенная средняя величина эффекта; r = невзвешенная величина эффекта; s = стандартное отклонение
Рис. 35.3.1. Психосоциальные интервенции при шизофрении: величины эффекта различных видов терапии (по Wunderlich, 1996)

3. Долговременные лечебные мероприятия для пациентов, больных шизофренией

Результаты большинства исследований, посвященных долговременному течению болезни (см. обзоры: An der Heiden, 1996; Möller & Von Zerssen, 1995), свидетельствуют, что приблизительно у четверти заболевших шизофренические расстройства проходят относительно быстро, не оставляя после себя сколько-нибудь значительных психических и социальных негативных последствий. Примерно у такого же количества пациентов болезнь приводит к долговременным и весьма тяжелым последствиям в виде хронически продуктивной или выраженной негативной симптоматики, причем с тенденцией скорее к улучшению, чем к ухудшению. Причем примерно у половины пациентов длительное течение болезни очень нестабильно и характеризуется более или менее частыми рецидивами острых психотических состояний. Лонгитюдные исследования, изучающие профессиональную и социальную адаптацию ранее болевших людей, констатируют у многих из них и по прошествии десятилетий наличие значительных дефектов (An der Heiden et al., 1995; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987).
Исходя из этого важнейшими задачами терапевтической интервенции должны стать, во-первых, профилактика рецидивов, а во-вторых, лечение устойчивых дефицитов и расстройств. То огромное значение, которое при этом должны приобрести меры в области здравоохранения, социальной психиатрии и содействия приобретению профессиональной компетентности (Lehman, 1995), к сожалению, пока еще не до конца осознано обществом.

3.1. Фармакотерапия

На сегодняшний день примерно в 44 исследованиях, проведенных двойным слепым методом, после редукции шизофренического расстройства сравнивалась частота психотических рецидивов при антипсихотическом медикаментозном лечении и при плацебо-лечении. Во время наблюдения, длившегося один год, рецидивы имели место в среднем у 70% пациентов, прошедших плацебо-лечение, в то время как у прошедших курс приема нейролептиков показатель составил только 23% (Dixon, Lehman & Levine, 1995). Однако до сих пор нет достоверных предикторов, позволяющих как надежно предсказать, у каких пациентов, несмотря на нейролептики, произойдет рецидив, так и решить, когда, после какого периода отсутствия симптомов можно снять медикаментозное лечение без риска рецидива. В многочисленных экспериментах контролируемого прекращения лечения в течение 6-24 месяцев был констатирован чрезвычайно высокий уровень (75%) рецидивов (Hirsch & Barnes, 1995, S. 458). Хотя в медикаментозной профилактике рецидивов дозировка значительно ниже, чем при лечении острой фазы, здесь также могут возникнуть серьезные побочные явления. Превалирующая у хронических пациентов негативная симптоматика может еще больше усилиться вследствие депрессивности и социальной стигматизации индивида как нуждающегося в лекарствах. При длительном приеме нейролептиков особенно серьезен риск длительных, иногда необратимых последствий, в том числе поздней дискинезии. Этот синдром проявляется в виде анормальных, стереотипных непроизвольных движений, прежде всего языка, губ и лицевых мышц, Он встречается приблизительно у 15% пациентов, лечащихся долгие годы, и оценивается как необратимый у 1% (Kissling, 1991; Jeste & Caliguri, 1993). Хотя такие дискинезии вроде бы и нельзя назвать серьезными нарушениями, они все же негативно воздействуют на других людей и являются тем самым еще одним препятствием для реинтеграции индивида в общество.
С целью снизить риск побочных явлений в последнее десятилетие было проведено большое число исследований, в которых сравнивался эффект продолжительной нейролептической терапии с интермиттирующим лечением или лечением с перерывами (обобщено у Hirsch & Barnes, 1995). Лечение с перерывами заключается в следующем: прием лекарств прекращается после исчезновения симптомов и достижения стабильного состояния пациента и возобновляется при появлении ранних признаков расстройства или продромальных симптомов (например, беспокойства, расстройства сна, идей отношений) (обзор см. в: Herz & Lamberti, 1995; Norman & Malla, 1995). Несмотря на относительно внимательный уход за пациентами, частота рецидивов при лечении с перерывами обычно в два раза выше, чем при продолжительном медикаментозном лечении (Jolley & Hirsch, 1990; Schooler, 1991; Hahlweg, Dürr & Müller, 1995). Экономия лекарств по сравнению с продолжительным лечением оказалась менее значительной, чем ожидалось, так как после рецидива необходимы достаточно высокие дозы нейролептиков. Лечение с перерывами не было более эффективным также и в аспектах социальной адаптации и побочных явлений.

3.2. Психосоциальные меры

Эйген Блейлер (Bleuler, 1923) начал раздел о лечении шизофрении со следующих, актуальных и сегодня, слов: «Большинство больных шизофренией следует лечить вне лечебных учреждений. В больнице они должны содержаться, только если имеют место острые приступы, нарушенное поведение, агрессивность, угроза самоубийства. Они должны быть выписаны из больницы так быстро, как это возможно, иначе это будет сделать все сложнее; поскольку не только пациенты, но и даже в большей степени их родственники быстро привыкают к их изоляции».

3.2.1. Стационарное лечение хронической шизофрении

Хотя в первых десятилетиях XX века течение болезни согласно проведенному метаанализу не было более неблагоприятным, чем в последние его десятилетия (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux & Oepen, 1994), в 30-е годы около двух третей больных шизофренией продолжительное время содержались в психиатрических больницах (Wing, 1982). Вследствие улучшенного психиатрического ухода, реформ в области здравоохранения и повышения финансирования сферы социального обеспечения эта доля уменьшилась на 5-10%. Однако больные шизофренией и в будущем будут составлять значительную долю хронических пациентов в психиатрических учреждениях отчасти из-за симптоматики, отчасти из-за недостатка подходящих жизненных условий вне больницы. Концепции продолжительного лечения таких пациентов очень важны, поскольку, с одной стороны, на больных шизофренией накладывает свой отпечаток больничная атмосфера отделений для хронических больных и недостаток впечатлений, а с другой стороны, они сами больше других пациентов способствуют созданию такой атмосферы. В одном из классических исследований (Wing & Brown, 1970) клинической среды и симптоматики пациентов с шизофренией, проводящих долгие годы в больнице, было показано, что 1) негативная симптоматика более выражена в тех отделениях, которые характеризуются недостаточными социальной стимуляцией и требованиями; и 2) выраженность этой симптоматики коррелировала с продолжительностью пребывания пациентов в таких отделениях. В некоторых отделениях в течение многих лет параллельно с улучшением внешних условий (контакты с внешним миром, внешние воздействия и занятия, другие установки обслуживающего персонала) наблюдалось уменьшение негативной симптоматики и прогресс в социальном поведении. Напротив, становящаяся в некоторых отделениях более бедной (вследствие экономии) социальная среда приводила к ухудшению состояния и апатии пациентов. Таким образом, вред, причиняемый пациентам вследствие монотонных, скучных условий жизни, заключается не только в отсутствии улучшений, но и в прогрессирующем ухудшении состояния из-за растущей негативной симптоматики.