Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Данные исследования Национального института психического здоровья США хорошо согласуются с результатами примерно 100 сопоставлений общеизвестных нейролептиков с плацебо, осуществленных двойным слепым методом (Davis, Barter & Kane, 1989; Dixon, Lehman & Levine, 1995): в среднем после шести недель лечения нейролептиками состояние улучшалось у 75% пациентов, в то время как в условиях плацебо — менее чем у 25%. Таким образом, антипсихотическое медикаментозное лечение несомненно приводит к более значительному улучшению, нежели немедикаментозное клиническое лечение. Однако, помимо этого, отмечается, что после шести недель приема нейролептиков часть больных шизофренией все еще обнаруживает серьезное расстройство, и что у некоторых пациентов явное улучшение наблюдается и без приема лекарств.
Антипсихотическое действие нейролептиков необходимо рассматривать на предмет его нежелательных и вредных побочных эффектов. Хотя соматические осложнения довольно редки при лечении острой фазы расстройства, они все же нуждаются в терапевтическом и неврологическом контроле. Только 3% пациентов (Cole, 1964) прервали лечение нейролептиками из-за побочных эффектов. По другим сведениям существенно большее число пациентов жалуется, по крайней мере время от времени, на различные нарушения (обзор см. Tornatore, Sramek, Okeya & Pi, 1991). Некоторые симптомы, считающиеся типичными побочными явлениями, такие как беспокойство, тремор и озноб, наблюдаются также и у пациентов, не проходивших медикаментозное лечение (Cole, 1964); но все же осложнения, как правило, сильнее выражены именно при лечении антипсихотическими лекарствами. Так называемая поздняя дискинезия возникает в результате продолжительного лечения нейролептиками (см. ниже). Упомянутыми здесь побочными действиями обладают так называемые классические нейролептики — галоперидол (Haloperidol) или флуфеназин (Fluphenazin). Наряду с ними существуют еще и так называемые нетипичные нейролептики (например, клозапин (Clozapin), оланзапин (Olanzapin) и рисперидон (Risperidon)), которые обнаруживают другие побочные действия; в последние годы их все чаще применяют и исследуют (Buchanan, 1995; Umbricht & Kane, 1995).
При сопоставлении полезного и нежелательного действия нейролептических препаратов для лечения острых шизофренических расстройств, как правило, перевешивают преимущества, причем особое значение при этом имеют существенное укорочение стационарного лечения и быстрый переход к психосоциальным и психотерапевтическим мероприятиям. Однако если речь заходит о необходимости длительного приема нейролептиков, то возможно и другое решение. Удивляет тот факт, что мнения самих пациентов о преимуществах и недостатках нейролептического лечения исследовались крайне редко (см., например, Linden, 1987; Windgassen, 1989; Weiden, Dixon, Frances, Appelbaum, Haas & Rapkin, 1991).

2.2. Психосоциальные мероприятия

Доказанная эффективность нейролептиков при лечении острой формы шизофрении может вызвать ложное впечатление, что нефармакологические методы лечения не имеют (или почти не имеют) никакого значения. При этом зачастую упускается из виду необходимость уменьшения стрессовых воздействий на пациентов. Наряду с условиями, возможно вызвавшими психоз и приведшими больного в клинику, нельзя забывать и о тех нагрузках, которые обусловлены самим лечением: неспокойной ситуации в приемном отделении, принудительных лечебных мероприятиях или полностью измененных телесных ощущениях вследствие побочных действий медикаментов. С целью снижения внешних нагрузок на пациентов, находящихся в острой фазе расстройства, были разработаны (Ciompi, 1986) основные терапевтические правила, приведенные в сокращенном виде в табл. 35.3.1; они еще и сегодня могут послужить ценными рекомендациями для обслуживающего персонала и врачей.

Таблица 35.3.1. Основные терапевтические правила при шизофрении (Ciompi, 1986)
1) Создание по возможности спокойной, без раздражителей, лечебной среды с постоянным персоналом.
2) Персональная и концептуальная стабильность с константным главным релевантным лицом и долгосрочной координацией лечебных мероприятий.
3) Однозначная, ясная и конгруэнтная в аффективно-когнитивном плане коммуникация.
4) По возможности единая информация и представления у пациента, родственников, стационарного и амбулаторного обслуживающего персонала относительно расстройства, конкретных целей лечения и прогноза.
5) Выработка общих, по возможности реалистичных и позитивных ожиданий.
6) Избегание чрезмерной и недостаточной стимуляции.
7) Комбинация социо- и фармакотерапии.

В отличие от большинства ученых, рассматривающих фармакотерапию как основную при лечении острых шизофренических расстройств, Чомпи пытается показать на примере одного из небольших лечебных заведений, что психосоциальной терапии должен здесь быть отдан приоритет. Образцом для этого исследования послужил ранее осуществленный американский проект (Matthews, Roper, Mosher & Menn, 1979). В эксперименте Чомпи особое внимание уделялось спокойной терапевтической среде с постоянным обслуживающим персоналом; во всех случаях антипсихотические препараты использовались только эпизодически. Проверка эффективности этого метода по прошествии двух лет была проведена на 22 пациентах и на равновеликой, параллелизованной контрольной группе из другой клиники (Ciompi et al., 1993). Между обеими группами не обнаружилось существенных различий в частоте рецидивов, картинах психопатологических состояний, работоспособности и жизненных ситуациях. Но пациенты клиники, проводившей психосоциальное лечение, получили за тот же промежуток времени нейролептиков на 60% меньше, чем контрольная группа; продолжительность стационарного лечения в среднем составила около 185 дней, что было вдвое дольше, чем в других клиниках. Исследование, по нашему мнению, показало, что 1) полностью немедикаментозное лечение, даже при благоприятных психосоциальных условиях, как правило, осуществить невозможно; 2) зачастую достаточно и значительно меньших, чем принято использовать сегодня, доз нейролептиков и 3) необходимо учитывать как преимущества сокращения приема лекарств, так и недостатки более долгой госпитализации.
Далее, совершенно неясно, какие условия немедикаментозного лечения оказывают положительное, а какие — отрицательное влияние на острую психотическую симптоматику. Несмотря на то что по этому поводу высказываются разные точки зрения, пока нет достаточно надежных эмпирических данных, подтверждающих ту или иную позицию. Показательно, что одному из таких исследований уже 30 лет, но оно до сих пор остается в силе. Келлам, Гольдберг, Шулер, Берман и Шмельцер (Kellam, Goldberg, Schooler, Berman & Shmelzer, 1967) провели с помощью данных о 27 приемных отделениях, приведенных в уже упомянутом исследовании Национального института психического здоровья США (Cole, 1964), сравнение влияния больничной среды на симптоматику. Заметное уменьшение психотической симптоматики констатировалось прежде всего в тех отделениях, в которых лишь относительно немногие пациенты демонстрировали агрессивное и возбужденное поведение и где создавались лучшие условия для установления социальных контактов. Особенно неблагоприятно сказывалось присутствие пациентов с более тяжелыми расстройствами, когда пациенты не получали нейролептических препаратов. В духе правила «оптимальной стимуляции» Шулер и Спон (Schooler & Spohn, 1982) пришли на основе этих данных к выводу, что для больных шизофренией, находящихся в острой фазе расстройства, иногда лучше не только быть временно изолированными от назойливых пациентов, но чтобы их оставил в покое даже пусть и доброжелательный, но чрезмерно заботливый обслуживающий персонал.