Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Отмена

Как и в отношении других психотропных препаратов, дозу циклических антидепрессантов следует снижать постепенно, чтобы избежать развития симптомов отмены или раннего рецидива депрессии. В случае постепенного снижения при необходимости можно быстро восстановить эффективную лечебную дозу. Симптомы отмены могут частично отражать холинергические реакции и включают гастроинтестинальные жалобы, недомогание, озноб, острый ринит и боли в мышцах. Если депрессивные симптомы появляются в период снижения дозы или сразу после этого, целесообразно продолжить прием эффективной антидепрессивной дозы в течение, как минимум, последующих 6 месяцев.

Применение у пожилых пациентов

Как правило, у лиц пожилого возраста СИОЗС более безопасны и переносятся лучше, чем ТЦА. Однако существуют некоторые данные о том, что ТЦА могут быть более эффективны у больных с тяжелой меланхолической депрессией, находящихся на стационарном лечении. Хорошую альтернативу ТЦА в лечении таких больных может представлять венлафаксин, в высоких дозах (например, более 150 мг в сутки) обладающий ТЦА-подобным влиянием на обратный захват норадреналина и серотонина. При этом у препарата отсутствуют свойственные ТЦА побочные эффекты в виде антихолинергических явлений, гипотонии и кардиотоксического воздействия. Эффективен может быть также миртазапин, обладающий влиянием на механизмы норадренергической и серотонинергической передачи, и ребоксетин — препарат с норадренергическим механизмом действия.
Как уже упоминалось ранее, метаболизм циклических антидепрессантов у пожилых может быть замедлен, что ведет к медленному изменению установившегося уровня в плазме при изменении дозы. Кроме того, пожилые пациенты обладают большей чувствительностью к антихолинергическим эффектам циклических антидепрессантов. Следовательно, у этой категории больных следует использовать препараты с наименее выраженным антихолинергическим действием, такие как дезипрамин, и, по возможности, избегать препаратов с очень длинным периодом полувыведения, особенно протриптилин. Доза назначаемых препаратов должна составлять от одной трети до половины обычной дозы взрослого человека. Также следует выдерживать более длительный интервал при изменении дозы (он должен составлять, как минимум, 5-7 дней).
Кроме фармакокинетических эффектов, у пожилых людей выше вероятность появления нарушений сердечной проводимости, что может служить противопоказанием к назначению циклических антидепрессантов. Высокий риск ортостатической гипотензии может вести к травмам при падении. Таким образом, при использовании ТЦА у лиц пожилого возраста целесообразно обеспечить тщательное медицинское наблюдение.

Применение во время беременности

Существует немного данных по использованию циклических антидепрессантов в период беременности. Несколько наблюдений сообщают о случаях врожденных аномалий, связанных с приемом ТЦА, но убедительная причинно-следственная связь не обнаружена. Учитывая, что безопасность ТЦА не подтверждена клиническими исследованиями, следует избегать их применения при беременности, за исключением случаев крайней необходимости. Беременные женщины, имеющие риск развития тяжелой депрессии, могут продолжать терапию ТЦА. Это решение всегда следует принимать с осторожностью, тщательно взвесив все «за» и «против». Учитывая больший клинический опыт, при беременности может оказаться предпочтительным применение более старых препаратов, таких как имипрамин.
ТЦА способны выделяться с грудным молоком. Вследствие того что их влияние на нормальный рост и развитие ребенка неизвестны, матерям, принимающим ТЦА, следует воздержаться от кормления малыша грудью.

Потенцирование действия ТЦА

Как и в отношении СИОЗС, врачи имеют широкий арсенал методов потенцирования и комбинированного лечения пациентов с недостаточной эффективностью ТЦА.

Литий

Литий применяется в комбинации с ТЦА, равно как и с СИОЗС, в двух основных случаях:
(a) Для профилактики перехода в манию при лечении депрессии в рамках биполярного расстройства.
(b) Для усиления эффективности ТЦА у нонреспондеров.
В целях потенцирования действия ТЦА литий в основном присоединяется к трициклическому антидепрессанту в дозе 300 мг два или три раза в сутки. Первые исследования показали быстрое увеличение числа респондеров в течение 24-48 часов, независимо от уровня лития в крови. Однако в последующем было обнаружено, что клинический эффект после присоединения лития неоднороден и становится очевидным лишь спустя две недели. У незначительного числа пациентов после начального улучшения возникает рецидив (см. также раздел 4).

L-трийодтиронин

Подобно применению с СИОЗС, в случае недостаточной эффективности ТЦА к ним присоединяют Т3 в дозе 25-50 мкг в сутки. Механизм действия Т3, вероятно, не связан с повышением уровня ТЦА в крови. Большинство респондеров имели нормальную исходную функцию щитовидной железы. Если лечение успешно, то некоторое улучшение отмечается обычно в первые 2 недели, а максимальный эффект развивается в течение 4 недель терапии.

Метилфенидат или декстроамфетамин

Психостимуляторы метилфенидат и декстроамфетамин иногда используются для усиления действия ТЦА. Например, метилфенидат применяется в дозах от 10 мг два раза в сутки до 20 мг три раза в сутки. Хотя данные дозировки вызывают незначительное возрастание уровня ТЦА в плазме, по-видимому, это не тот механизм, посредством которого у пациентов наступает улучшение. Данная комбинация эффективна у небольшого числа пациентов и обычно хорошо переносится. Необходимо следить за возможным появлением бессонницы и ажитации. Эту методику не следует применять у больных, злоупотреблявших психостимуляторами в прошлом (см. также раздел 6).

Ингибиторы моноаминооксидазы

Комбинированная терапия ТЦА-ИМАО иногда используется при рефрактерной депрессии. Данный подход недостаточно хорошо изучен в контролируемых исследованиях, но существует много наблюдений его высокой эффективности у особенно трудных и резистентных больных. Отмечались также случаи тяжелых побочных реакций, вплоть до летального исхода. Наиболее опасные реакции, возникающие в ходе терапии, включают: гипертермию, судорожные припадки и делирий без гипертонического криза. Эти состояния чаще всего возникают, когда к терапии ИМАО присоединяют ТЦА, хотя могут появиться в любое время. При применении комбинации ТЦА и ИМАО следует проинформировать пациента в отношении возможного риска. Как правило, ИМАО медленно добавляют к терапии ТЦА или начинают лечение с назначения двух препаратов одновременно в малых дозах. Учитывая, что риск перевешивает все возможные выгоды, в настоящее время данный вид терапии не рекомендуется, исключая, вероятно, госпитализированных больных, за которыми ведется тщательное наблюдение. Замечено, что у респондеров при отмене ТЦА улучшение сохраняется, а при отмене ИМАО — пропадает. Это доказывает, что наиболее важным компонентом этой комбинации является прием ИМАО.