Самохвалов Виктор Павлович. Психиатрия.

Последовательная, герменевтическая работа с символом позволяет прояснить его смысл как для пациента, сновидящего, фантазирующего или страдающего, так и для аналитика или врача. Предполагается, что всякий символ может быть интерпретирован исходя из контекста, семантик следующих кругов:
а) биологического, включающего эволюционный и этологический смысл символа и его аналогии в филогенезе, онтогенезе,
б) культурологического, подразумевающего поиск аналогов символа в истории в пределах конкретного этноса или универсальных аналогов, обнаруженных при кросскультуральном сравнении, лингвистическом анализе,
в) психоаналитического, включающего типичные фрейдовские, юнгианские, эриксонианские символы,
г) психологического, опирающегося на конкретные индивидуальные психологические факты и переживания,
д) интерперсонального, связанного с окружением индивидуума, которое может «имплантировать» свои символы в переживания.
Конечно, это не единственные круги толкования, поскольку следует также включать теологическое и аллегорическое толкование символа.
Нередко смысл символов перекрывается, совпадает или противоположен в разных контекстах, но это может быть связано не с ошибочной интерпретацией, а с реальными, например культурологическими проблемами. При интерпретации также следует учитывать многозначность каждого символа и заключенный в каждом смысле иногда амбивалентный смысл.


Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования

5.1. Соматическое и неврологическое исследование

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств, соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.
На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства, например, при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра, они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние. Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе; эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств, например, длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60% отмечаются пневмонии, а при болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.
Неврологические симптомы при психических расстройствах имеют особое значение при побочном действии психотропных препаратов, при осмотре перед назначением ЭСТ и других коматозных методов, при эпилепсии для выяснения локализации очага, при диагностике органических расстройств, которые могут привести к психопатологическим изменениям.

5.2. Нейроморфология

Любая психическая деятельность в целом основана на деятельности мозга.
Нейрон. Простейшие составляющие нервной системы — нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона: ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон. С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов — электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. На концах аксона находятся нервные окончания. Большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего. Разделяющее их пространство называется синапсом.


Синаптическое соединение нейронов (в середине — область синапса при большем увеличении). Терминальная бляшка пресинаптического нейрона содержит пузырьки с запасом нейромедиатора и митохондрии, являющиеся энергетическим запасом клетки:
1 — синаптические пузырьки; 2 — синаптическая щель; 3 — пресинаптическая мембрана; 4 — постсинаптическая мембрана; 5 — митохондрии

Синапс. Синапс — область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800—1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет более 600 млн. на 1 куб. мм.
Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой — постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нанометров.
Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения.
При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.

Таблица 6. Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений
Доля Функции Дисфункции
Фронтальная
Реципрокно связана с моторной, сенсорной и эмоциональными областями коры, контроль контрлатеральных движений, речь (доминантное полушарие), критика, абстрактное мышление, память, концентрация, суждения и другие высшие корковые функции
Синдром лобных долей включает неадекватное и необычное поведение, раздражительность и лабильный аффект, недостаточную мотивацию поступков, трудности при сосредоточении, снижение памяти и интеллекта, снижение критики, заострение эгоистических интересов. Плоский и стереотипный юмор, моторная афазия (поражение центра Брока — нижнелобная извилина доминантного полушария). Апрозодия (недоминантное полушарие), контрлатеральная моторная слабость и замедление движений, контрлатеральная апраксия
Височная
Память (особенно область гиппокампа)
Сексуальное и агрессивное поведение
Понимание речи
Интерпретация вкусовых и ольфакторных ощущений Нарушение памяти (билатеральное) понимания речи, контроля сексуального и агрессивного поведения, афазия Вернике — сенсорная (поражение доминантного полушария), синдром Клювера — Бьюси, апрозодия (поражение недоминантного полушария)
Теменная
Получает и идентифицирует информацию от тактильных рецепторов, обрабатывает визуальные и аудиальные ощущения, праксис
Оба или любое из полушарий: право-левая дезориентация, агнозия пальцев, астереоагнозия.
Доминантное полушарие: алексия, аграфия, аномия, идеокинетическая и кинестетическая апраксия, дискалькулия.
Недоминантное полушарие: поражение пространственных способностей, анозогнозия, неспособность опознать части тела - аутопагнозия, нарушение праксиса при одевании, конструировании, кинестетическая апраксия, игнорирование левого пространства
Затылочная
Интерпретация визуальных образов, визуальная память
Нарушенная пространственная ориентация, визуальные иллюзии, визуальные галлюцинации, слепота.
Псевдодиссоциативные (псевдоистерические) симптомы
Лимбическая система Регуляция эмоций, памяти
Нарушение эмоций, амнезия, гиперкинетические расстройства, моторная расторможенность
Гипоталамус, гипофиз Гормональная регуляция инстинктивной деятельности Патология влечений, температуры, цикла сон — бодрствование
Ретикулярная формация и голубое пятно Цикл сон — бодрствование, уровень аверсии и аттракции
Нарушение цикла сон — бодрствование, повышение уровня тревоги и страха