Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Исходя из факторного анализа в последние годы обычно различают три синдрома, или параметра расстройства, которые могут встречаться в определенном соотношении (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller & Flaum, 1995a; Andreasen, Roy & Flaum, 1995b). Так называемая позитивная симптоматика выражается в галлюцинациях, бредовых переживаниях и расстройствах «Я». Она возникает прежде всего в острых фазах заболевания. Так называемая негативная симптоматика проявляется зачастую до появления первых позитивных симптомов и иногда может сохраниться и после их исчезновения. Ее нельзя отличить от признаков недостаточной преморбидной адаптации или от последствий долгой госпитализации. Третий фактор включает дезорганизованное поведение, расстройства мышления и неадекватные аффекты и способствует к тому же возникновению у больных проблем социальной адаптации.
Наряду с этими синдромами для лечения важно и то, что часть пациентов обнаруживает дополнительные расстройства. Так, в последние десятилетия в промышленно развитых странах существенно выросло число пациентов с шизофренией, злоупотребляющих психоактивными веществами. По сообщениям из США, примерно 60% пациентов одновременно соответствуют диагностическим критериям как шизофренических расстройств, так и злоупотребления алкоголем и запрещенными наркотиками. Существует несколько гипотез, объясняющих эту коморбидность: 1) злоупотребление психотропными веществами может вызывать вообще у всех или только у особо уязвимых лиц шизофренические расстройства; 2) злоупотребления возникают вследствие попытки самостоятельного медикаментозного лечения или совладания с шизофреническим расстройством; 3) речь идет о совпадении этиологически полностью независимых расстройств (ср. Smith & Hucker, 1994; Hambrecht & Häfner, 1996).
Наблюдения за течением болезни показывают, что существует множество других состояний, требующих лечения. Так, между острым расстройством и вновь обретенным здоровым состоянием часто наблюдается переходная депрессивная фаза, которая отчасти восходит к предшествующему фармакологическому лечению в специальной клинике, а отчасти рассматривается как психическая реакция на преодоленное расстройство. Между скорее редкими случаями «restitutio ad integrum» («полного выздоровления») и, к счастью, тоже редкими случаями многолетних хронических, часто прогредиентных расстройств лежит симптоматически многообразная промежуточная область. При этом речь идет отчасти о негативных симптомах, отчасти о неврастенических состояниях, о расстройствах мышления и концентрации внимания или о странностях с различными обременительными социальными последствиями. Наконец, у всех больных после выхода из острой фазы остается значительный риск нового рецидива, представляющий для пациентов и их родственников серьезную опасность. Если прибавить к этому еще то, что психосоциальное развитие до первого возникновения психоза — особенно у мужчин, заболевших шизофренией довольно рано, — зачастую обнаруживает существенный дефицит в профессиональном, социальном и сексуальном плане, то становится ясен чрезвычайно широкий спектр необходимых интервенций в случае шизофренического психоза (ср. Mueser & Bellack, 1995; Scott & Dixon, 1995a).
В этом разделе описывается прежде всего лечение острых психотических эпизодов и обсуждаются основные вопросы фармакотерапевтических мер. Второй большой темой нашей работы являются методы долговременного лечения, применяемые как при хронической симптоматике, так и для профилактики рецидивов. В процессе изложения зачастую используются некоторые результаты типичных терапевтических исследований.

2. Лечение острых психотических эпизодов

Первое возникновение острого шизофренического психоза приводит, за редким исключением, к помещению пациента в психиатрическую больницу. Последующие психотические рецидивы, напротив, могут лечиться и без направления в клинику, в том случае если больные и родственники освоились с расстройством, осведомлены о самом заболевании и приобрели определенные профессиональные навыки. Современные общепринятые методы лечения острых шизофренических психозов предусматривают в качестве основы фармакотерапию и психосоциальное обслуживание. При этом речь идет не об альтернативных мероприятиях, а о взаимодополняющих методах.

2.1. Антипсихотическое медикаментозное лечение

Введение в 50-е годы «нейролептического» лечения больных шизофренией было встречено во врачебных кругах, особенно в первое время, с большим энтузиазмом. Лишь позднее многочисленные систематические исследования занялись выяснением следующих важнейших терапевтических вопросов: 1) степенью успешности лечения; 2) отграничением фармакологического действия от эффекта плацебо (например, ожиданиями обслуживающего персонала клиники и пациентов); 3) разграничением специфического антипсихотического воздействия и неспецифического седативного; 4) учетом вида и частоты возникновения нежелательных, вредных побочных явлений. В результате были собраны достаточно надежные данные для разрешения этих вопросов (ср. Kane, 1987; Hirsch & Barnes, 1995). В связи с тем, что была доказана высокая эффективность нейролептиков при лечении острых заболеваний, исследования с контролем плацебо были признаны этически недопустимыми. Поэтому для изложения исследовательской методики и основных данных воспользуемся более ранним классическим и репрезентативным исследованием (см. прим. 35.3.1).

Примечание 35.3.1. Нейролептики при лечении острой шизофрении (NIMH: Cole, 1964)
Постановка вопроса:
Сопоставление терапевтического действия трех нейролептиков с плацебо.
Метод
- Распределение по группам:
Нейролептики: 1) хлорпромазин — Chlorpromazin (стандартный препарат), 2) тиоридазин — Thioridazin (с более низким содержанием активных веществ), 3) флуфеназин — Fluphenazin (с более высоким содержанием активных веществ); 4) плацебо.
Распределение случайное; двойной слепой метод.
- Применение: капсулы или инъекции (максимальные и минимальные дозы были установлены заранее). Продолжительность курса лечения — 6 недель.
- Выборка: 417 пациентов с острым психозом в девяти психиатрических клиниках; отбор осуществлялся с учетом широких диагностических критериев; средний возраст — 28 лет; 60% пациентов — впервые обратившиеся за помощью.
- Выбывшие — (раздельно по группам: группа нейролептиков и группа плацебо):

Нейролептики
(n = 296) Плацебо
(n = 111)
По причине быстрого улучшения 9 (3%) 1 (1%)
Из-за сильного побочного действия 11 (4%) 0
Из-за отказа продолжать лечение 7 (2%) 36 (32%)
Дошли до конца исследования 269 74

- Методы исследования: глобальная оценка произошедших изменений в соответствии с Многоаспектной психиатрической шкалой — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS; 14 субшкал), Шкалой оценки поведения в условиях стационара — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS; 7 субшкал).
Результаты:
- Глобальная оценка изменений (в конце — в начале):
а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;
б) различия между эффектами нейролептиков и плацебо.

Плацебо Нейролептики (все вместе)
Состояние ухудшилось 25% 0
Без изменений 20% 5%
Улучшилось незначительно 25% 20%
Отчетливо улучшилось 30% 75%

- Глобальная оценка (состояния) после 6-недельного лечения:
а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;
б) различия между эффектами нейролептиков и плацебо.

Плацебо Нейролептики (все вместе)
Нормальное 5% 16%
Пограничное 10% 30%
Слегка нарушенное 15% 16%
Умеренно нарушенное 20% 20%
Отчетливо нарушенное 50% 18%

- В соответствии с Многоаспектной психиатрической шкалой — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS), Шкалой оценки поведения в условиях стационара — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS):
а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;
б) более достоверное улучшение при воздействии нейролептиков (всех трех вместе), чем в группе плацебо, в 13 шкалах из 21 (WBRS: безучастность, апатия, раздражительность; IMPS: гебефреническая симптоматика, ажитация, бессвязность, речевая заторможенность, безучастность, враждебность, слуховые галлюцинации, бред преследования, дезориентация).
---

Исследование американского Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health; NIMH) (Cole, 1964) убедительно доказало эффективность нейролептического лечения острых психотических состояний. Данные еще более впечатляют, если учесть тот факт, что существенно более высокий уровень выбывших из исследования в группе с плацебо привел к уменьшению итоговой разницы между нейролептиками и плацебо. При этом действие медикаментов явно сильнее неспецифического седативного эффекта, поскольку они влияют и на слуховые галлюцинации, бессвязную речь, гебефренические симптомы, враждебность и идеи преследования. В этом исследовании не оказалась учтенной «негативная симптоматика», а также социальная и профессиональная адаптация, на которые часто, или даже как правило, нейролептики повлиять не могут.