Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Большое значение для разработки моделей и исследования в целом приобрела наметившаяся в последние два десятилетия тенденция к объединению с помощью факторного анализа различных симптомов в синдромы или параметры расстройств, коррелирующих между собой по крайней мере во время острой психотической фазы. Сначала исходили из разделения синдромов на дефицитарные (негативная симптоматика) и острые психотические (позитивная симптоматика). Современные авторы склоняются к тому, чтобы выделить еще один дополнительный фактор (неадекватный аффект, дезорганизованное мышление и поведение) (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller & Flaum, 1995) (см. табл. 35.1.3).

Таблица 35.1.3. Структура факторов в соответствии с варимакс-ротацией (Varimax-Rotation) шизофренических симптомов
Симптомы Факторы
негативные дезорганизованные психотические
Недостаток побуждений (мотивов) 0,83 0,13 0,17
Ангедония 0,82 0,18 0,11
Ослабление аффектов 0,81 -0,11 0,04
Неадекватный аффект 0,06 0,80 -0,11
Расстройство мышления -0,05 0,75 0,27
Причудливое поведение 0,43 0,60 0,25
Бред 0,07 0,18 0,82
Галлюцинации 0,17 0,01 0,75
Вариативность 28% 21% 18%
Примечание. Данные получены на основании обследования 243 пациентов с шизофреническими и шизофреноформными расстройствами по Шкале выявления негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) и Шкале выявления позитивных симптомов (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, SAPS) (по Andreasen et al., 1995).

2. Диагностика

В то время как при других диагнозах, особенно при тревожных расстройствах и депрессиях, большое значение имеет самооценочный метод, при шизофренических расстройствах его полезность весьма ограничена. Непосредственно во время острой психотической фазы, как и при хронических дефектных состояниях, пациенты не могут дать достоверных сведений о психотических эпизодах или об изменениях своего мышления, переживания и поведения. Эти изменения и без того с трудом поддаются вербализации. К тому же многочисленные исследования установили типичное для этих пациентов недостаточное понимание факта своего заболевания и связанных с ним негативных последствий. Поэтому при интерпретации данных, полученных с помощью опросников, необходимо принимать во внимание фазу болезни и возможность отрицания самого факта болезни. Этот момент хорошо показан у Церссена в его шкале параноидности и депрессивности (Paranoid-Depressivitats-Skala, PDS). Большее значение самооценочный метод приобретает при учете субъективно переживаемых дефицитов и нарушений пациента, находящегося в резидуальной фазе.
Документация психопатологии базируется в основном на методе сторонней оценки (табл. 35.1.4). Существуют две линии его дальнейшего развития. Первая заключается в дополнении общих диагностических методов шкалами, которые призваны регистрировать характерные для шизофренических расстройств позитивные и негативные симптомы (прим. 35.1.1). Так как эти методы ограничиваются психопатологией или синдромами болезней в узком смысле этих понятий, то для оценки нарушений в социальной и профессиональной сферах жизни требуются дополнительные оценочные методы, такие как, например, Каталог нарушений (Disability Schedule, DAS), разработанный ВОЗ (немецкое издание: Jung, Krumm, Biehl, Maurer & Bauer-Schubart, 1989), или содержащаяся в DSM Шкала глобальной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale, GAF). Вторая линия развития возникла вследствие изначального несогласия специалистов относительно клинической оценки конкретных симптомов. Прежде всего в различных справочниках и словниках было дано единое определение психопатологических признаков (например, система AMDP, BPRS). Затем последовала все бОльшая стандартизация условий наблюдения путем закрепления определенных вопросно-ответных категорий и категорий наблюдения, как это продемонстрировано в Исследовании текущего состояния (Present State Examination, PSE; Wing, Cooper & Sartorius, 1982). Чтобы гарантировать максимальную надежность, возможности для эксплорации во всех стандартизированных интервью были ограничены (например, за счет требований, изложенных в таких документах, как Составное международное диагностическое интервью — Composite International Diagnostic Interview, CIDI, Структурированное клиническое интервью для DSM-III-R — Structured Clinical Interview for DSM-III-R, SCID) (Wittchen & Unland, 1991). Таким образом, «ориентированная на критерии» классификация картины расстройства, становится важнее, чем специфическая для конкретного индивида документация психопатологических данных. К стандартизированным интервью прилагаются программы «преобразования» выявленных конкретных признаков в диагноз. Благодаря использованию в научных исследованиях этих стандартизированных методов стала возможной достаточно высокая степень согласия между разными исследователями относительно основного диагноза «шизофреническое расстройство». В последнее время, правда, выражают озабоченность тем, что с выходом на первый план проблемы надежности меньше внимания стало уделяться валидности оценок с точки зрения этиологически однородных картин болезни.

Таблица 35.1.4. Примеры методов собственной оценки (С) и сторонней оценки (П) при шизофренических расстройствах
Методы Постановка цели Методика
Краткая психиатрическая рейтинговая шкала (BPRS, Brief Psychiatric Rating Scale) (П) (Lukoff et al., 1987) Обследование пациентов, проходящих стационарное лечение, по 5 параметрам психического расстройства 18 пунктов, которые оцениваются после клинического интервью
Шкала наблюдений для оценки стационарных больных (NOSIE, Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation) (П) (Honigfeld et al., 1996) Оценка поведения стационарных больных медперсоналом по 7 факторам 30 пунктов, для оценки поведения в течение последних трех дней
Шкала выявления негативных симптомов (SANS, Scale for the Assessment of Negative Symptoms) (П, C) (Dieterle et al., 1986) Регистрация шизофренической минус-симптоматики по 5 параметрам (ослабление аффекта, алогичность, апатия, ухудшение внимания, ангедония) Наблюдение за поведением и собственная оценка во время клинического интервью (30 пунктов)
Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale) (П) (Kay et al., 1987) Регистрация позитивной и негативной симптоматики, а также общей психопатологии Оценка на основе клинического интервью и поведения за последние 7 дней (30 пунктов)
Шкала параноидности и депрессивности (PD-S, Paranoid-Depressivitats-Skala) (С) (v. Zerssen, 1976) Регистрация субъективных нарушений: 1) депрессивно-тревожной дисфории, 2) параноидных тенденций, а также 3) отрицания болезни Опросник из 43 пунктов
Интенциональная шкала (InSka, IntentionalitatsSkala) (П) (Mundt et al., 1985) Регистрация шизофренической остаточной симптоматики 60 пунктов, для оценки симптомов на основе поведения в течение последних двух недель
Франкфуртский опросник нарушений (FBF, Frankfurter Beschwerde-Fragebogen) (C) (Süllwold, 1991) Собственная оценка субъективно переживаемых нарушений и дефицитов (основные симптомы) по 10 категориям Опросник или интервью (98 пунктов)

Примечание 35.1.1. Краткое описание шкалы позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale PANSS; Kay et al. 1987, 1988, 1990)
Наименование, автор
Positive and Negative Syndrome Scale PANSS (Kay et al. 1987, 1988, 1990)
Область применения
Регистрация шизофренической позитивной и негативной симптоматики, а также общей психопатологии
Структура метода
- Основой для оценки является интервью, а также поведение за последние 7 дней. Этот метод сторонней оценки состоит из 30 пунктов (градация пунктов 1-7:1 = не присутствует, 2 = предположительно патологический, 3 = легко выраженный, 4 = средне выраженный... 7 = крайне тяжело выраженный).
- Шкала позитивных симптомов (7 пунктов): бредовые идеи, нарушения формального мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, идеи недоверия/преследования, враждебность.