Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

4.2. Результаты

Через два года после завершения терапии 32% клиентов (учитывая тех, кого не удалось опросить), прошедших курс лечения по вышеописанной программе (Bühringer & De Jong, 1980), избавились от наркотической зависимости; среди тех, кто закончил лечение в соответствии с терапевтическим планом, таких было 80%. Исследований эффективности различных программ лечения наркотической зависимости довольно мало, так что вряд ли можно рассчитывать на достоверные результаты сравнения. В большом мультицентрическом исследовании (Drug Abuse Reporting Program; DARP; Simpson, 1982), проведенном в США (данные собирались по прошествии 5-7 лет с начала лечения), выявились следующие результаты для различных методов лечения (цит. по Platt, 1995b):
- замена метадоном: успешное лечение — 27%, улучшение — 41%;
- стационарные учреждения: успешное лечение — 28%, улучшение — 40%;
- амбулаторное лечение без использования заменителей (абстиненция): успешное лечение — 24%, улучшение — 33%;
- исключительно с помощью дезинтоксикации: успешное лечение — 15%, улучшение — 27%;
- только госпитализация (разновидность контрольной группы): успешное лечение — 14%, улучшение — 27%.
Сложно сравнивать эффективность метода замены метадоном и эффективность методов, не использующих наркотические заменители, поскольку интенсивность и продолжительность лечения очень разная. В вышеуказанном обзоре часть клиентов все еще принимает метадон, в то время как клиенты, прошедшие лечение без заменителей, окончили его уже 5-7 лет назад. Результаты выглядят совсем по-другому, если в определенный момент после начала лечения метадоном оценивать как успешных только таких клиентов, которые уже перестали его принимать и реинтегрировались в общественную жизнь. Было проведен анализ (Maddux & Desmond, 1992) нескольких имеющихся исследований, посвященных методу замены и методу без использования заменителей. В этих исследованиях содержалась информация о клиентах, успешно (исходя из вышеназванных критериев) прошедших лечение за 5-10-летний период после начала лечения:
- при замене метадоном: 15-20% (1-3 месяца воздержания перед моментом проведения катамнеза) или 10% (1-4 года воздержания перед моментом проведения катамнеза);
- при стационарном лечении без употребления психоактивных заменителей: 10-20% при времени катамнеза 3-10 лет.
Все это дает основание считать, что вопреки многочисленным предположениям, по крайней мере 20-30% пациентов продолжают оставаться абстинентами даже при продолжительных катамнезах.

5. Обзор

Тот риск, которому подвергается здоровье отдельных лиц и всего общества в целом из-за непрекращающегося потребления наркотиков, в частности угроза эпидемии СПИДа, в последние годы вызвал широкую дискуссию относительно «правильного» выбора терапевтических целей, т. е. необходимости постановки альтернативных терапевтических целей. Несколько упрощая, можно сказать, что речь идет о том, нужно ли лечить только некоторых, прежде всего высокомотивированных клиентов, ставя перед собой целью полную абстиненцию и социальную интеграцию, или, напротив, цель заключается в уменьшении трагических последствий для как можно большего количества людей с наркотической зависимостью. Спор о преимуществах и недостатках различных стратегий продлится еще не один год и должен рассматриваться на фоне общей дискуссии в политике здравоохранения о декриминализации или легализации запрещенных наркотиков (ср. по этой тематике Bühringer, Künzel-Bohmer, Lehnitzk, Jürgensmeyer & Schumann, 1993).
Терапия алкогольной зависимости будет заниматься следующими проблемами: 1) разработкой амбулаторных форм лечения; 2) более ранним, чем до сих пор, лечением за счет мер вторичной профилактики по отношению к злоупотребляющим алкоголем лицам, выявленным на производстве или при проверках водителей автотранспорта; 3) принятием во внимание новейших достижений в фармакологии, в частности препаратов, уменьшающих потребность в алкоголе (Mann & Mundle, 1996). Было бы весьма целесообразно в области политики здравоохранения провести дискуссию о мерах по уменьшению в Германии крайне высокого потребления спиртного на душу населения (см. об этом Bühringer, 1996a; Edwards et al., 1994).
Следующей насущной задачей является разработка и внедрение мероприятий по контролю за качеством наркологической врачебной помощи и содействие повышению этого качества. Долгие годы не существовало почти никаких профессиональных стандартов, и каждое учреждение и каждый терапевт могли планировать и проводить лечение полностью самостоятельно. Первыми признаками изменения в этой области являются помимо требований к качеству, которые предъявляют носители пенсионного страхования, например единая система документации Немецкого общества наркологических исследований, и терапии (Dokumentationsstandards der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V., 1992) или стандарты для лечения наркотической зависимости с помощью замены метадоном (Bühringer et al., 1995). Обе группы стандартов были созданы при участии ученых и практиков немецкоязычных стран. Единая система документации имеет силу как для клиницистов, так и для исследователей, но каждый выбирает такие правила, которые соответствуют тематике исследования. Поэтому стандарты по некоторым направлениям дополнительно к бумажной версии поставляются на дискетах: о терапевтическом приеме (91 стандарт), о проведении терапии (13), о завершении терапии (24), о катамнезе (103), об описании терапевтического учреждения и программы (24), об оценке и публикации результатов (10).
Стандарты по замене метадоном призваны объединить различные группы специалистов, работающих в самых разных учреждениях, — врачей, осуществляющих замену, психологов и социальных работников психотерапевтической и социальной сферы. Стандарты охватывают следующие области (по большей части они годятся и для иных методов лечения): общие принципы лечения (6 стандартов), организационные и личностные предпосылки (15), диагностика (7), показания и цели лечения (6), проведение замены (20), последующие мероприятия (10), документация (1), замена другими веществами (6).

6. Литература

American Psychiatric Association (Hrsg.). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D. C: APA Press.
Arend, H. (1994). Alkoholismus — Ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe. Weinheim: Beltz.
Ball, J. C. & Ross, A. R. (1991). The effectiveness of methadone maintenance treatment: Patients, programs, services, and outcome. New York: Springer.
Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press.
Bühringer, G. (1996a). Folgen des schädlichen Gebrauchs von alkoholischen Getränken. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Alkohol — Konsum und Mißbrauch. Alkoholismus — Therapie und Hilfe (S. 31-60). Freiburg im Breisgau: Lambertus.
Bühringer, G. (1996b). Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 215-243). Berlin: Springer.
Bühringer, G. & De Jong, R. (1980). Manual für stationäre Behandlung von Drogenabhängigen. In S. Kraerner & R. De Jong (Hrsg.), Therapiemanual für ein verhaltenstherapeutisches Stufenprogramm zur stationären Behandlung von Drogenabhängigen (S. 97-207). München: Gerhard Röttger.
Bühringer, G., Gastpar, M., Heinz, W., Kovar, K.-A., Ladewig, D., Naber, D., Täschner, K.-L., Uchtenhagen, A. & Wanke, K. (1995). Methadon-Standards. Vorschläge zur Qualitätssicherung bei der Methadon-Substitution im Rahmen der Behandlung von Drogenabhängigen. Stuttgart: Enke.
Bühringer, G., Künzel, J. & Spies, G. (1995). Methadon-Expertise. Expertise zum Einsatz von Methadon bei der Behandlung von Drogenabhängigen in Deutschland (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 55). Baden-Baden: Nomos.
Bühringer, G., Künzel-Böhmer, J., Lehnitzk, C., Jürgensmeyer, S. & Schumann, J. (1993). Expertise zur Liberalisierung des Umgangs mit illegalen Drogen (IFT-Berichte Bd. 65). München: IFT Institut für Therapieforschung.