Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Schuler, H. (1982). Ethische Probleme psychologischer Forschung. Göttingen: Hogrefe.
ten Have, H. (1994). The Hyperreality of Clinical Ethics: A Unitary Theory and Hermeneutics. Theoretical Medicine, 15, 113-131.
Thomasma, D. C. (1994). Clinical Ethics as Medical Hermeneutics. Theoretical Medicine, 15, 93-111.
Tomlinson, T. (1994). Casuistry in Medical Ethics: Rehabilitated, or Repeat Offender? Theoretical Medicine, 15, 5-20.
Tröhler, U. & S. Reiter-Theil (Hrsg.). (1997). Ethik und Medizin 1947-1997. Was leistet die Kodifizierung von Ethik? Göttingen: Wallstein.
Wagner, W. (Hrsg.). (1993). Arzneimittel und Verantwortung. Grundlagen und Methoden der Pharmaethik. Berlin: Springer.


Раздел II. Классификация, диагностика: общие положения


Глава 6. Классификация
Урс Бауманн и Рольф-Дитер Штиглиц

1. Методические замечания

Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня. Ни в одной научной отрасли нельзя обойтись без классификации. Это основной принцип науки, потому что только таким путем можно выделить закономерности. Кроме поиска категорий более высокого уровня под классификацией понимается также процесс отнесения какого-то элемента, о котором не известно, к какому классу он принадлежит, к уже имеющимся классам; но здесь мы не будем заниматься этим аспектом. Научно-теоретические принципы классификации рассматриваются в главе 3.
В психологии личности долгое время доминировала классификация признаков с помощью факторного анализа (R-Technik; ср. Kline, 1994); результатом этих исследований является измерительная система свойств (см., например, Кеттел, Айзенк). Классификация индивидов не получила большого распространения (Q'-, Q-Technik); еще меньшее значение имеют результаты О-техники, которая генерирует типологию ситуаций. Различные возможности классификации предоставляет Кеттел в своей ковариационной схеме (Amelang & Bartussek, 1990).
В клинической психологии и психиатрии есть классификация признаков и классификация индивидов. Классификация признаков означает прежде всего попытки определить на базе конфигурации симптомов и признаков категории более высокого уровня в форме синдромов. Индивиды при этом описываются посредством профилей синдромов (сравнимых с профилями свойств). Большинство методов обследования имплицитно представляют собой системы классификации признаков (например, Freiburger Personlichkeits Inventar FPI).
Наряду с классификацией признаков в медицине особенно важны классификации индивидов в форме диагнозов. Элементы диагностической системы, как правило, определяются иначе, чем классы (например, класс национальностей), то есть не через необходимые и достаточные условия принадлежности; диагнозы больше характеризуются достаточными условиями и, таким образом, представляют собой типы. Типы — это геометрические центры тяжести в некоем пространстве признаков, причем точных границ между отдельными типами не существует. Принадлежность к какому-то типу может задаваться на основе различных конфигураций данных (разного подбора признаков), что и отличает тип от класса.
Для оценки клинической системы классификации имеют значение представленные в табл. 6.1 формальные и содержательные точки зрения.

Таблица 6.1. Критерии оценки для систем классификаций
- Цель классификации: средство коммуникации; инструмент исследования; категории терапии (например, диагноз X1 лечат терапевтической формой Т1; диагноз Х2 — Т2); основа для статистики в здравоохранении и т. д.
- Сфера действия: например, все расстройства/ болезни (МКБ-10); только психические расстройства (DSM-IV); личность в целом (например, big-five); частные сферы (например, аспекты локуса контроля)
- Логика классификации: типы; классы; измерения
- Свойства классификации: отнесение к одной или нескольким категориям возможно — это значит, что индивид может принадлежать только одной или нескольким категориям (ср. концепция коморбидности, см. в тексте)
- Единицы классификации: индивиды (например, диагнозы); признаки (свойства, синдромы); ситуации и т. д.
- Основа классификации (какие аспекты привлекаются для классификации): выбор плоскости (см. главу 7): биологическая/ соматическая, психическая, социальная, экологическая. Использование одной или нескольких плоскостей. Отдельные плоскости можно, в свою очередь, подразделять; например, психическая плоскость: эмоции, поведение (включая достижения)
В диагностических системах часто различаются следующие аспекты: симптоматика; степень тяжести расстройства; этиология (например МКБ-10: F0 органические, включая симптоматические психические расстройства); течение (например, различия между биполярным аффективным расстройством и депрессивными эпизодами в МКБ-10); терапия. Классификация представляет собой нозологию, когда нозологические единицы содержат одновременно данные о клинической картине, течении, патогенезе, этиологии и эффекте терапии
- Источники данных для систем классификации: самонаблюдение; стороннее наблюдение; аппаратные методы (см. главу 7); использование одного или нескольких источников данных
- Подбор категорий: клинически-комбинаторно (это значит, система составляется на основе совокупных результатов исследования и практики; в конечном итоге все-таки она представляет собой результат соглашения экспертных комиссий); теоретически (то есть единицы получаются из какой-то теории; например, психоаналитическая теория неврозов); алгоритмически (единицы являются результатом применения методов математической статистики, например факторного анализа, кластерного анализа)
- Определение единиц: определения нет; текстовое описание категорий (чаще называется глоссарий или справочник); каталог критериев с правилами объединения критериев (операциональная диагностика; см. в тексте)
- Правила отнесения неклассифицированных объектов к категориям классификации: нет; имплицитные правила в глоссарии (в описании приведены косвенно правила отнесения); эксплицитные правила (на основании сформулированных условий принадлежности); математически-статистические алгоритмы (ср. компьютерная диагностика посредством коэффициентов сходства; данные о вероятности и т. д.)
- Формальная точность: надежность, в частности «межэкспертная» надежность (Interrater-Reliabilität) (согласие экспертов; объективность; см. в тексте)
- Критерии оценки теорий: точность, логическая последовательность; польза и т. д. Системы классификации являются системами конструктов и поэтому подчиняются критериям образования теорий. Хотя системы диагнозов не могут быть так же валидны, как тесты, все же иногда говорят о валидации или валидности диагнозов (ср. Robins & Barrett, 1989)

Из-за множества аспектов оценки нельзя ответить на вопрос, какая система классификации наилучшая вообще (ср. здесь проблему оценки теории). Тем не менее системы различаются между собой своей приемлемостью в отношении отдельных критериев оценивания (формальная точность, польза и т. д.).

2. Системы классификации индивидов с психическими расстройствами

2.1. Общие положения

В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, Бернер и др. (Berner et al., 1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al., 1983; Philipp, 1994). В последнее время, правда, многие системы классификации утратили свое значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В «Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации, относящиеся к различным частным областям — к функциям, паттернам функционирования (синдромам/психическим расстройствам), межличностным системам. В данной главе обе главные системы классификации индивидов — МКБ и DSM — будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной части» мы будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на источники к МКБ-10 и DSM-IV в соответствующих главах дается только при наличии цитат.