Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

ния на предпочтительность паранойяльного бредообразования у лиц с повышенной сенситивностью, эгоцентричиостью и подозрительностью («ключевые переживания», «сенситивный бред», по Е. Kretschmer, 1918); ипохондрического бреда — у лиц тревожных, с повышенным вниманием к своему здоровью; идей ревности — у людей ревнивых и с комплексом сексуальной неполноценности; депрессивных состояний — у лиц тревожно-мнительных.
В связи с патологией личности нельзя не отметить важность проблемы нарушений критичности, в частности в отношении правильности суждений, поступков, полноты и качества выполнения различных заданий, оценки своего поведения и окружающих. Параметры нарушения критичности используют в качестве важнейших диагностических критериев состояния психического здоровья. В клинической практике обычно оценивают состояние критичности больного в отношении себя и окружающих, определенных переживаний и ситуаций, а также ее влияния на направленность поведения и производственную деятельность, возможность самоконтроля.
В клинике психических заболеваний нарушение критики у больного может проявляться в бездумности и неосмысленности поведения, отсутствии понимания своего дефекта, тяжести состояния, болезненности переживаний, в отсутствии заинтересованности в оценке поведения окружающими людьми. При психотических состояниях и деменции критика может полностью отсутствовать, но она не всегда в должной мере выражена и при непсихотических расстройствах.
При патологии лобной доли С. С. Корсаков (1893), А. С. Шмарьян (1949), Б. В. Зейгарник (1962), А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская (1966), К. Прибрам (1975) и другие авторы наблюдали у больных нарушение целенаправленности мышления, отщепление внутреннего мотива от действия, бесплановость действий, их возникновение под влиянием случайных раздражителей («полевое поведение»), отсутствие самокритичности и самоконтроля. Однако расстройства критики нельзя объяснить только патологией лобной доли. В их основе лежит нарушение инте-гративных функций и целостной деятельности мозга.
ТЕОРИИ СИНДРОМОЛОГИЧЕСКОГО И НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагностика в психиатрии начинается с выявления и оценки отдельных симптомов, то есть единичных признаков заболевания. При этом ведущее место занимает анализ психопатологических признаков и анамнестических данных. И. Н. Осипов и П. В. Копнин (1962) симптомы, выявляемые с помощью расспроса больного и интерпретации его заявлений, относили к субъективным, вероятным, но не достоверным, поскольку они не могут быть проверены и воспроизведены.
Вместе с тем психические проявления в норме и психопатологическую симптоматику, в том числе жалобы больного и сведения о


91
его переживаниях, следует рассматривать как субъективное выражение объективно протекающих в головном мозге материальных процессов. Субъективность выражения психических нарушений и их оценка врачом не отрицают, а предполагают объективность существования болезненно измененного морфофункционального субстрата. Субъективные психопатологические переживания не только выражаются словесно, но и объективизируются в изменениях внутренней среды организма и внешнего облика больного, в его индивидуальных и социальных формах поведения. Однако субъективное (психическое) имеет определенную степень свободы внешнего выражения, зависящую от установки человека к конкретной ситуации. Поэтому известные трудности диагностики психопатологических симптомов заключаются в возможности таких ситуаций, когда у одних больных их рассматривают как случайное явление в рамках нормы, а у других — как признак психического расстройства. Однако конкретное, объективное, диагностическое значение психопатологической симптоматики вытекает из общего «контекста» развития личности, особенностей ее социальной адаптации и дезадаптации, а также из соматоневрологических проявлений болезни. Сам по себе симптом (единичный, частный признак) указывает лишь на неблагополучие в организме и психической сфере человека, но целостное, качественно новое представление о характере болезненного процесса может дать совокупность симптомов или синдромов, базирующихся на единых патогенетических механизмах. Отдельный симптом и его подробный анализ не могут способствовать распознаванию болезни. Симптом приобретает значение только в симптомокомплексе. А. С. Кронфельд (1910) писал, что «мы никогда не можем констатировать изолированный, единичный симптом вне зависимости от всей цепи проявлений болезненного состояния».
Таким образом, характер и степень выраженности симптомов, их сочетание и взаимосвязь, объективность выявления и оценки приобретают диагностическое значение лишь в определенной совокупности. Эффективность в изучении вопроса о симптомах возможна при выявлении психопатологической и психофизиологической значимости их в структуре синдрома. Примером могут служить дискуссии о первичных и вторичных, негативных и продуктивных психопатологических симптомах. Так, J. H. Jackson (1864), исходя из своей теории диссо-люции, поставил вопрос о негативных симптомах, возникающих вследствие поражения «высшего слоя», и позитивных симптомах, развивающихся в результате высвобожденного функционирования более глубоких «слоев психики». Е. Bleuler (1911) предлагал выделять при шизофрении симптомы основные (стойкие изменения мышления, чувств и отношения к окружающему миру) и «добавочные», преходящие (галлюцинации и бредовые идеи), а также первичные (непосредственно вызванные болезненным процессом) и вторичные (возникающие как реакции на болезнь). Это подразделение психопатологических симптомов принимают во внимание и в настоящее время.


92
Физиологические исследования позволяют утверждать, что существуют симптомы раздражения, выпадения и компенсации функций мозговых структур. Но пока лишь приблизительно можно предполагать первичность или вторичность наблюдаемого признака (в смысле очаговости, приуроченности к конкретному уровню функциональной системы и последовательности развития).
На основании данных анализа развития учения о психопатологических синдромах А. С. Кронфельд (1940) пришел к выводам, имеющим научную ценность и в настоящее время.
1. Синдромологические исследования целесообразны и плодотворны
лишь постольку, поскольку они ведутся в рамках клинико-нозологиче-ской систематики. Противопоставление концепции «эндогенных процес
сов» (Е. Kraepelin, 1898) и концепции «экзогенных типов реакций»
(К. Bonhoeffer, 1910) теоретически и клинически ошибочно, так как
психопатологический синдром есть результат взаимодействия фило-
и онтогенетического предрасположения («преформированиых механиз
мов», по Е. Kraepelin, 1920) и внешних болезнетворных факторов.
2. При различных болезнях может быть один и тот же синдром,
возникновение которого бывает в определенной степени обусловлено
дисгармоничностью конституции, своеобразием течения или локализацией процесса.
3. При одном и том же заболевании синдром может иметь раз
личную структуру, может вызываться непосредственно патологическим
процессом или возникать как реакция личности.
4. Хотя синдром не специфичен, однако может иметь определенные, свойственные ему признаки. Не синдром как таковой, а особенности его структуры в отдельных случаях дают указание на то, какое
заболевание лежит в его основе.