Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Так как внешнее давление (прекращение преследования законом, притупление болезненных симптомов) в первые недели лечения быстро отходит на второй план и начинают снова доминировать воспоминания о положительных переживаниях в связи с приемом веществ, мотивация к продолжению и планомерному окончанию лечения начинает ослабевать. В каждом отдельном случае при составлении плана лечения должна тщательно анализироваться готовность к изменениям. Может быть, например, так, что клиент хотел вылечиться лишь от последствий своей болезни, но не был готов к изменению своего поведения, связанного с употреблением вещества. Другой, например, переживает первые негативные последствия приема веществ и начинает взвешивать все «за» и «против» их потребления. В таком случае было бы ошибкой настаивать на немедленной дезинтоксикации и проведении лечения до полной абстиненции. Первоочередной задачей в этих случаях должна стать всемерная поддержка клиентов в оценке создавшегося положения, в осознании всех негативных последствий дальнейшего потребления, а также позитивных долговременных последствий лечения. Прохазка и ДиКлементе (Prochaska & DiClemente, 1986) в своем исследовании выделили множество фаз готовности к изменению (рис. 34.3.1). Попавший в зависимость, как правило, проходит по несколько раз эти циклы, так как у него неоднократно бывают рецидивы. С годами продолжительность рецидивов укорачивается, а фазы полной абстиненции — удлиняются. Для правильного планирования лечения очень важно учитывать результаты этого исследования; чтобы в каждом конкретном случае терапевтические мероприятия и мероприятия, повышающие мотивацию, соответствовали определенной фазе (см. табл. 34.3.1; более подробно см. Petry, 1993a).


Рис. 34.3.1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость (Prochaska & DiClemente, 1986)

Таблица 34.3.1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость от психоактивных веществ (Prochaska & DiClemente, 1992)
Фазы Терапевтические стратегии
1. Отсутствие осознания проблемы («precontemplation»):
- отсутствие понимания;
- отсутствие готовности к изменению - незначительные возможности терапевтического влияния;
- влияние через факторы окружающей среды (например, потеря работы, преследование законом) и внутренние факторы (эмоциональные и физические нарушения)
2. Становление проблемы («contemplation»):
- самонаблюдение;
- взвешивание всех «за» и «против» относительно потребления наркотиков;
- наблюдение за реакцией посторонних на собственное потребление наркотиков - содействие в самонаблюдении;
- подчеркивание негативных последствий потребления наркотиков и положительных последствий отказа от них;
- содействие в принятии решения;
- становление терапевтического альянса;
- договоренность об индивидуальных целях
3. Начало лечения («action»):
- готовность к лечению - обучение навыкам и умениям, необходимым для ведения самостоятельного образа жизни без зависимости (например, релаксация, тренинг самоутверждения, навыки разрешения конфликтов);
- планирование будущего (упорядочение жизни; распределение времени)
4. Поддержание лечебных целей («maintenance»):
- готовность к поддержанию изменений - содействие в минимизации риска рецидивов (наблюдение и избегание критических ситуаций, тренинг навыков отказа);
- навыки и умения для преодоления рецидивов
5. Рецидивы («relapse»):
- длинные фазы нового злоупотребления или возникновение новой зависимости - незначительные возможности терапевтического влияния

2.3. Рецидивы и их предупреждение

Вторая общая проблема заключается в высокой доле рецидивов. Через два-три года после завершения лечения вновь начинают употреблять наркотики от 40 до 80% всех прошедших лечение (в зависимости от типа вещества и вида лечения). Опыт показывает, что для полного избавления от зависимости зачастую требуется от 10 до 20 лет. В течение всех этих лет не прекращаются терапевтические мероприятия и попытки самолечения. Рецидивы происходят почти у всех попавших в зависимость, даже если лечение шло вполне успешно, причем степень тяжести рецидивов и их частота с течением лет сильно варьируются.
Раньше рецидив, его предпосылки и последствия не играли большой роли ни в исследованиях, ни в клинической практике. Это изменилось в последнее время, прежде всего благодаря целому ряду публикаций Марлатта и Гордона (Marlatt & Gordon, 1985). Авторы исходили из того, что каждому рецидиву предшествует ряд когнитивных, эмоциональных и моторных предпосылок. В соответствии с их моделью (см. рис. 34.3.2) ситуация риска, для которой не имеется адекватной стратегии совладания, ведет к пониженной оценке самоэффективности, в смысле Бандуры, и одновременно к позитивным ожиданиям относительно приема психоактивных веществ. Все это повышает вероятность того, что вновь начнется употребление веществ и появится обусловленный этим синдром неудавшейся попытки воздержания, после чего всегда много труднее, чем первый раз, возобновить лечение.


Рис. 34.3.2. Профилактика рецидивов и специфические интервенционные стратегии (по Marlatt & Gordon, 1985)

Диагностические и терапевтические методы, используемые в рамках терапии предупреждения рецидивов, базируются на различных поведенческих принципах: например, понимание концепции рецидива, обзор индивидуальных критических ситуаций, избегание критических ситуаций и выработка несовместимых с ними способов поведения.
С научной точки зрения достаточно спорно выглядит значимость конкурирующих моделей, построенных на базе классического и оперантного обусловливания (рассматривающие абстинентные явления как дискриминативные стимулы для рецидива) или на базе описанных в литературе когнитивных процессов (ср. об этом, например, Childress, McLellan, Ehrman & O'Brien, 1988; Heather & Stallard, 1989; Powell, Bradley & Gray, 1992). В зависимости от выбранной концепции в руках психотерапевта оказываются и различные меры для предупреждения рецидивов (подробнее об этом см. Korkel, 1988, 1991).

2.4. Структура терапевтических услуг

В начале этого столетия появились первые специализированные учреждения для пациентов, попавших в зависимость от алкоголя, а с 1970 года — и от наркотиков. По традиции стало обыкновением, что после первой, предварительной терапевтической беседы, проводимой в амбулаторном учреждении, «собственно» терапия проводится в специализированной стационарной клинике. Лишь в последние годы лечение алкоголиков все больше и больше проводится амбулаторно, как это издавна практиковалось в других странах (например, в США). Терапевтические учреждения существенно отличаются друг от друга в зависимости от концепции, числа пациентов, вида и длительности терапии, однако имеются и общие черты. «Классическая» структура медицинского обслуживания, представленная в табл. 34.3.2, в последние годы дополняется новыми многочисленными услугами, прежде всего для попавших в зависимость от наркотиков, чтобы мотивировать к лечению большее число людей, чем это имело место раньше.

Таблица 34.3.2. Лечебные учреждения для попавших в зависимость, ориентированные на абстиненцию
Фаза Подготовка к терапии Дезинтоксикация Отвыкание Обслуживание после лечения
Форма организации Амбулаторно Как правило, стационарно Как правило, стационарно, все чаще амбулаторно Как правило, амбулаторно, все чаще полустационарно
Учреждения, осуществляющие лечение Наркологические консультации, психосоциальные консультации Больницы общего профиля (терапевтическое отделение), специальные наркологические клиники, отделения психиатрических больниц Терапевтические учреждения, ориентированные на психо- и социотерапию, отделения психиатрических больниц, специализированные наркологические клиники (Терапевтические) «общежития», реабилитационные центры, наркологические консультации
Цели лечения Консультирование/ мотивация, постановка диагноза, составление плана лечения, подготовка к стационарному лечению, кратковременное лечение в случае ожидания стационарного лечения Дезинтоксикация, диагностика и терапия сопутствующих соматических заболеваний, подготовка к отвыканию, первые психотерапевтические мероприятия Лечение психических расстройств, профилактика рецидивов, разработка дальнейшего образа жизни, подготовка к выписке Преодоление кризисов повседневной жизни, возможно, повторный курс с использованием методики фазы отвыкания
Продолжительность лечения Примерно 2-10 недель; все чаще — несколько дней («терапия сразу») 1-3 недели (пока не пройдут соматические сопутствующие заболевания) 1,5-6 месяцев (алкоголь) или 3-9 месяцев (наркотики) 3-12 месяцев
Профиль специалистов, осуществляющих лечение Преимущественно социальные работники и дипломированные психологи, частнопрактикующие врачи-консультанты Преимущественно врачи и младший и средний медицинский персонал, сотрудники консультаций Социальные работники и дипломированные психологи, терапевты по месту работы, учебы и занятий спортом В стационаре: социальные работники и дипломированные психологи; при амбулаторном лечении: см. персонал консультаций

Необходимость в таком расширении терапевтических услуг объясняется как остротой побочных явлений, например распространением ВИЧ-инфекции у наркоманов (Gsellhofer & Buhringer, 1995), так и растущим осознанием степени вреда, который наносит алкоголизм обществу (Bühringer & Simon, 1992, Bühringer, 1996a). Ниже приводятся некоторые примеры таких услуг:
- Места ночлега в экстренных ситуациях. Прежде всего, для людей с наркологической зависимостью существуют специальные услуги, предлагающие первичную практическую помощь, например возможность ночлега, замены шприца или разговора о решениях острой проблемы, не делая абстиненцию обязательным условием терапевтического контакта.
- Квалифицированная помощь в целях абстиненции. Этой концепции или близкой к ней все чаще придерживаются в дезинтоксикационных учреждениях, в которых стадии лечения совмещены, и дополнительно проводятся различные мероприятия по мотивированию к дальнейшему лечению или по крайней мере по обучению способам поведения, редуцирующим риск, например замене шприцев.