Леонова А.В., Чернышева О.В. Психология труда и организационная психология. Современное состояние и перспективы развития.

тивного использования новой технологии разработки "поверхности взаимодействия" мевду человеком и машиной (интерфейса).
С этой точки зрения интересно посмотреть, представляют ли рассмотренные выше случаи подобных нарушений просто случайные наборы отдельных событий, или могут быть установлены некоторые общие тенденции, связанные с нормальным действием психологических механизмов. Кроме того, имеет смысл определить, можно ли выработать общие критерии разработки системы, позволяющие уменьшить несоответствие между человеком и машиной.
Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях
Что нужно искать в этих отчетах, чтобы получить необходимую информацию? Человек - это чрезвычайно гибкая и адаптивная поведенческая система, в которой могут вырабатываться навыки и которая может совершенствовать алгоритм деятельности для повышения эффективности работы системы. Такой процесс взаимодействия можно рассматривать как сложное, многомерное соответствие между требованиями и ресурсами. Чтобы решить проблему несоответствия и оценить пути возможного улучшения положения, важнее определить природу или выделить единицы измерения несоответствий, а не заниматься выявлением причин происшествий* Другими словами, сначала необходимо установить, что плохо, а затем - почему плохо,
К счастью, сообщения о происшествиях дают реальную возможность достаточно лепсо обнаружить тип ошибки, чего нельзя сказать о выявлении причин происшествий. Это связано с тем, что если не заниматься выявлением причин и обстоятельств происшествия, то вероятность построить простую и хорошо организованную систему выше. Ниже мы приводим сведения из отчетов о происшествиях на атомных электростанциях. Их выбор обусловлен тем, что в соответствии с законом их регулярно публикуют, В этой области постепенно формируется ценная база данных. Данные легко доступны, так как сообщения публикуются, а способ их представления непрерывно совершенствуется (Nuclear Power Experience, 1978),
Предварительный обзор ряда сообщений, опубликованных в этом источнике, предназначен не дня получения общего представления, а дает статистически достоверную информацию. Первые результаты обзора случаев, относящихся к категории "Операциональные проблемы. Несистематические происшествия" и включающие основную часть ошибок операторов, показывают, что при работе на электростанции за пределами ее здания» происходит вдвое больше происшествий, чем внутри него, и что больше ошибок возникает при проверке и калибровке, ремонте и модификации оборудования. Поэтому имеет смысл сосредоточиться на рассмотрении событий, происходящих при проверке/калибровке, ремонте/поддержании рабочего со-
120
стояния. Все эти категории имеют важное значение для высокоавтоматизированных систем, поскольку безопасность подобных установок в значительной степени зависит от потенциала скрытых ошибок в системах защиты.
После просмотра большого числа сообщений складывается впечатление, что речь идет не об ошибках, которые совершили люди, а о тех ошибках, которые они не исправили, поэтому начинает казаться, что ошибки либо необратимы, либо остаются неявными дня самого человека. Понятно, что люди исправляют те ошибки, которые им удастся заметить, С другой стороны, это означает, что сообщения о происшествиях создают такую картину изменчивости чело-иска, которая серьезно зависит от возможности внести исправления в текущую деятельность на основе оперативной обратной связи. Ошибка, в общем, может рассматриваться как побочный эффект способности человека к адаптации. Адаптация основана на способности к изменчивости и избирательности. Когда из-за необратимых скрытых эффектов избирательность становиться неэффективной, неудачные пробы превращаются в ошибки.
Мы рассмо!рели более сотии случаев, представленных в "Опыте атомных электростанций" (1978), как ошибки специалистов при проверке и калибровке. Большинство категорий ошибок, допущенных при выполнении этой задачи, представлено в табл.1, В ней отчетливо видно, сколь велико число пропущенных шагов при последовательном выполнении функционально изолированных от основной задачи операций проверки и калибровки, что нашло свое отражение в их названиях: "проверка", "калибровка" и т.п. Наиболее типичные примеры: невозвращение переключателей и клапанов в исходное положение после окончания проверки при переходе к режиму эксплуатации; включение резервного оборудования без контроля отключения основного оборудования на испытаниях; пропуск чисто управленческих задач. Возможно, условием, прямо способствующим частоте проявления пропусков, является то, что они не декларируются при пербалыюй постановке задачи.
Анализ промышленных пожаров позволил Whorf (I956) сделать вывод, что "поведение человека определяется типом ситуации". Два других класса ошибок относятся к категориям:
а) неправильный выбор в альтернативной ситуации (вверх/вниз, пшос/минус, уменьшение /увеличение и т.п.);
б) улучшение рабочих процедур, выполняемых либо при самопроизвольных отклонениях управляемых величин, либо в ответ на изменения ситуации.
Эти три категории составляют 80-90 % из рассмотренных 110 случаев ошибок, допущенных специалистами при выполнении калибровки и проверки. Аналогичная картина получена при изучении 40
121
Таблица 1
Типы огиибок человека при проверке и калибровке на атомных электростанциях
Элементы задачи
Примечания: в таблице перечислены типы ошибок, полученных на основе анализа 111 инцидентов, связанных с проверкой и калибровкой на атомных электростанциях: - выполнение нежелательных действий; - ошибки в задачах; - пропуски; - "нелепости"; -потерятопографической ориентировки; - отплоненкя при выполнении ручных движений; - ошибки при выборе из ряда альтернатив; - неправильная интерпретация; - неучет второстепенных условий; - импровизация при недостаточном знании; - другие; -функционально-изолированные действия; - проверка цепи; - элементы задачи; - отладка, калибровка; - восстановление нормальной работы
Ошибки
в
задачах
пропуски Проверка цепи Отладка, калибровка Восстацовлйтие нормальной

Функционально-изолированные действия 12 50

Другие 1 2 1

Импровизация при недостаточном знании 2

Неучет второстепенных
условий 3 3 1

Неправильная интерпретация 2 2

Ошибки при альтернативном выборе 4
- 13 3

Неправильные движения 1 2
выполнение
нежелательных
действий Потеря топографической ориентировки 3

"Нелепости*1 1
случаев, которые были определены как ошибки в процессе ремонта и модификации. Расширение промышленных предприятий, безопасность которых зависит от автоматических средств защиты, делает все менее приемлемым создание для обслуживающего персонала условий труда, не учитывающих естественные изменения состояния человека. Информация об опыте эксплуатации, поступающая к разработчикам в виде обратной связи, пока крайне неудовлетворительна-
Чтобы выяснить, относится ли этот вывод исключительно к периоду проверок и ремонта, или он справедлив и для рабочего режима, мы рассмотрели 200 случаев из более обширной категории "Проблемы рабочего режима" (см. табл, 2 и 3).